自贡市医疗保障事务中心关于更换门诊特殊病种认定表、高血压糖尿病认定表、单行支付高值药品病种认定表的通知

各医疗保障事务中心、定点医疗机构：

根据《四川省医疗保障局关于印发医疗保障经办政务服务办事指南的通知》（川医保办发[2020]52号）要求，现将《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1）、《城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊认定申请表》（附件2）、《基本医疗保险单行支付药品病种认定表》（附件3）、《基本医疗保险高值药品事前审核表》（附件4）印发给你们，请参照执行，以前对应的表格不再使用。

附件：1.门诊慢特病病种待遇认定申请表

2.城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊认定申请表

3.基本医疗保险单行支付药品病种认定表

4.基本医疗保险高值药品事前审核表

自贡市医疗保障事务中心

2020年11月6日