自贡市医疗保障局等七部门关于印发《自贡市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》的通知

各区（县）医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局、税务局、银保监分局：

现将《自贡市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》印发你们，请认真组织实施。

自贡市医疗保障局自贡市民政局

自贡市财政局自贡市卫生健康委员会

自贡市乡村振兴局国家税务总局自贡市税务局

中国银行保险监督管理委员会自贡监管分局

2021年9月30日

自贡市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则

为进一步贯彻落实《省医疗保障局等七部门关于印发<四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案>的通知》（川医保发[2021]14号）等文件精神，切实做好我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关工作，结合实际，制定本实施细则。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实党中央、省委、市委决策部署，坚持以人民为中心，在脱贫攻坚目标任务完成后，设立5年过渡期，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

（一）确保农村低收入人口应保尽保

1.优化调整资助参保政策。统筹完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费部分分类资助参保政策，对农村低收入人口（具体包括民政部门认定的农村特困人员、农村低保对象和乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象；城市特困人员和低保对象参照农村特困人员和农村低保对象执行，下同）参加居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）个人缴费部分，实行医疗救助分类资助，其中，对特困人员给予全额资助；对低保对象按照缴费标准的75%给予定额资助；对防止返贫监测对象，在过渡期内，按照缴费标准的75%给予定额资助。对稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024年居民医保费用，按照缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。对定额资助对象，应由个人缴费部分由资助对象通过税务部门提供的缴费渠道缴纳，应由医疗救助资金资助部分，由医保部门会同财政、民政、乡村振兴部门按实匹配到位。对具有多重身份属性的资助对象，按就高原则资助，不得重复资助。

2.健全参保缴费管理机制。各区（县）医保、税务部门要充分认识参保动员工作对于防范致贫返贫风险的重要意义，巩固扩大基本医疗保险覆盖面，充分发挥乡镇（街道）、村两级基层组织作用，落实参保动员主体责任，重点加强农村低收入人口、稳定脱贫人口参保动员工作。各区（县）医保部门要主动加强与同级民政、乡村振兴等部门沟通，建立农村低收入人口、稳定脱贫人口信息交换和动态调整机制，健全参保台账，在系统内做好身份信息标识，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围；对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险；农村低收入人口在规定时间内跨统筹区域转移接续参保关系以及非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇连续享受。各区（县）税务部门要根据医保部门推送的农村低收入人口人员信息，及时做好征收工作。

（二）合理确定农村居民医疗保障待遇水平

3.增强基本医保保障功能。基本医疗保险实施公平普惠保障，全面取消脱贫攻坚期内的基本医疗保险倾斜支付政策，转为按规定享受基本医疗保险有关待遇，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。充分发挥居民医保门诊统筹家庭成员共济保障功能，规范门诊特殊疾病管理，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，全面落实新版国家医保药品目录，推进国家谈判药品落地，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

4.提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，大病保险起付线以我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，政策范围内支付比例不低于60%，不设封顶线。大病保险继续对特困人员、低保对象执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。

5.夯实医疗救助托底保障。对符合基本医保“三个目录”的门诊和住院医疗费用，经基本医保、大病保险、商业保险等报销后，特困人员、低保对象、防止返贫监测对象分别按照100%、70%、65%进行救助，未按规定转诊转院到市外定点医疗机构就医的，救助比例减半。门诊和住院救助共用年度救助限额，特困人员救助限额为17000元/年，低保对象、防止返贫监测对象救助限额为5000元/年，低保对象、防止返贫监测对象年度累计符合救助范围的费用超过当年大病保险起付线的，施行重特大疾病医疗救助，救助限额为8000元/年。其中，门诊救助范围按照《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（自医保发[2021]18号）规定的门诊特殊疾病病种执行，并随居民医保门诊特殊疾病病种变化动态调整，第一类、第二类门诊特殊疾病年度救助限额为400元/年，第三类门诊特殊疾病救助限额为2000元/年。

6.建立健全防贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病致贫返贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫返贫风险监测机制，对农村低收入人口实施动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶。

建立倾斜救助机制。救助对象经三重制度保障后，对政策范围内个人自付费用仍超过防止返贫监测范围的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，救助限额为5000元/年。

建立主动发现机制。各区（县）医保部门将上年度居民基本医疗保险参保人员中，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后个人年度累计自付医疗费用超过上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。各区（县）民政、乡村振兴部门应及时对城乡居民家庭收支情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应农村低收入人口，并推送至同级医保部门动态做好标识，及时落实医疗保障待遇。

建立依申请救助机制。因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障范围的大病患者，可向其户籍所在地乡镇（街道）申请救助，民政、乡村振兴部门经核查、认定后，将符合条件的申请人确定为相应农村低收入人口，并推送至同级医保部门动态做好标识，及时落实医疗保障待遇；医保部门对符合医疗救助条件的人员，对发生高额医疗费用当年经基本医保、大病保险支付后政策范围内的个人自付费用，按50%予以一次性补救助，救助限额为5000元/年（纳入农村低收入人口医疗救助年度救助限额）。

（三）提升医疗医保医药管理服务水平

7.提升医保经办服务能力。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。推动实施医疗保障网格化服务管理，推进乡镇设立医疗保障经办服务窗口，构建纵向到底、横向到边的医疗保障经办服务网络。全面实现参保人员统筹区内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。依托全省医保一体化大数据平台，推行“互联网+”医保服务，全面推广应用医保电子凭证，基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。

8.合理降低看病就医成本。推动药械集中带量采购工作制度化、常态化，确保高值医用耗材集中带量采购落地。落实国家基本药品目录，落实医保医用耗材准入制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，规范诊疗行为。按协议约定按月向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，在保障医疗质量的前提下，按照“保基本、兜底线”的原则，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的药品、诊疗技术、耗材，严格落实合理检查、规范开方、合理用药、因病施治。合理控制医保目录外费用占比，农村低收入人口住院医疗费用自费率，原则上不得超过脱贫攻坚期的自费率。落实分级诊疗制度，保持农村低收入人口县域内就诊率在90%以上，农村低收入人口医疗费用公示覆盖率达到100%。

9.强化医疗保障基金监管。继续保持基金监管高压态势，依托全省医保智能监管系统，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性。完善举报奖励机制，要按照辖区负责制切实履行监管责任，加大对诱导住院、挂床住院、“假病人”“假病情”“假票据”等行为的打击力度。规范医疗服务行为，防止过度治疗、过度检查等违规行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，建立医保与公安、卫健、市场监管等部门联合检查制度，探索引入第三方力量参与医保基金监管。

10.补齐医疗服务供给短板。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，推进对紧密型县域医疗卫生共同体实行总额付费，加强监督考核。落实分级诊疗制度，引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平。

三、组织实施

（一）加强组织领导。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接是党中央、国务院作出的一项重要部署，是推动建立更加公平可持续医疗保障制度的重要内容。市、区（县）各部门要自觉将思想和行动统一到上级的总体部署上来，切实加强组织领导，明确任务分工，层层落实责任，周密组织实施，有序推进工作，建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。

（二）加强部门协作。各级医疗保障部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。各级民政部门负责做好特困人员、低保对象等困难群众的身份认定、信息交换、数据推送等工作。各级乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象、稳定脱贫人口的身份认定、信息交换、数据推送等工作，建立健全防止返贫致贫动态监测和帮扶机制。各级财政部门负责做好资金投入保障，在中央、省、市医疗救助补助资金的基础上，要统筹加大医疗救助资金投入，确保各项救助政策落地落实。各级卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理，规范诊疗行为。各级税务部门做好基本医疗保险费征收工作。各级银保监部门规范商业健康保险发展。

（三）加强政策宣传。市、区（县）各部门要加强政策解读，广泛开展形式多样的政策宣传活动，充分发挥微信公众号、新媒体的作用，做好宣传引导，营造良好舆论氛围，合理引导社会舆论，确保平稳推进。

（四）加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，对巩固拓展脱贫攻坚任务较重的县开展监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息交换，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。

本文件自2021年11月1日起执行，有效期5年，既往与本文件规定不一致的，按本文件执行。