泸州市医疗保障局曝光一批医保违规违约典型案例

发布时间：2020-11-30 20:02

今年以来，根据省医保局关于开展医保基金专项治理和省、市纪委监委关于开展重点行业领域系统治理的工作要求，我局深入开展医保领域突出问题专项治理、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动、医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理，督导全市定点医药机构认真开展自查自纠，主动落实主体责任，对定点医药机构实施全覆盖监督检查，严厉打击医保违法违规和协议违约行为。现将查处的医保违规违约典型案例予以曝光： 1.龙马潭区安宁社区卫生服务中心虚计费用案 2020年4月，龙马潭区医保局对龙马潭区安宁社区卫生服务中心进行检查。经查，龙马潭区安宁社区卫生服务中心于2019年1月至12月期间存在虚计费用问题。2020年4月，龙马潭区医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院违规违约费用18716.4元，行政罚款37432元，扣除诚信记分6分，纪检监察部门对该院3名责任人进行纪律处分。 2.叙永县白腊苗族乡卫生院存在扩大住院指征、重复计费、药品购销存不符等问题案 2020年4月，市医保局于将叙永县白腊苗族乡卫生院“疑似超床位收治病人”疑点数据移交叙永县医保局，叙永县医保局随即对该院开展检查。经查，叙永县白腊苗族乡卫生院于2019年1月至12月期间存在扩大住院指征、重复计费、药品购销存不符等问题，叙永县医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院违规违约费用298248.26元，纪检监察部门对该院3名责任人进行纪律处分。 3.泸县石桥镇卫生院存在扩大住院指征、重复检查、超标准收费、药品购销存不符等问题案 2020年6月，市医保局对定点医院住院情况进行大数据分析，发现泸县石桥镇卫生院疑似存在问题，线索移交泸县医保局。经查，泸县石桥镇卫生院于2020年1月至5月期间存在扩大住院指征、重复检查、超标准收费等问题。2020年6月，泸县医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院违规违约费用585818.76元，暂停中医理疗科医保服务3个月，纪检监察部门对该院6名责任人进行纪律处分。 4.合江张氏骨科医院违规报销医保案 2020年3月，合江县医保局对合江张氏骨科医院外伤报销进行日常稽核中发现该院疑似存在违规报销医保问题。经查，该院住院病人张某某于2019年11月5日至2019年11月22日在该院骨二科住院治疗，张某某住院病历记录与意外伤害登记表陈述的受伤情况一致（即：患者于入院2+小时前在单位上班下楼梯时，因足下踩滑，不慎扭伤右踝部），2020年3月25日，泸州市人力资源和社会保障局认定张小琴此次受伤为工伤。该情况属于工伤，不属于医保保险范围，但该院却进行了医保报销。合江县医保局依据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》相关规定追回（拒付）违规费用31319.44元，暂停该院骨二科全市医保联网结算两个月。 5.泸县顺康医院存在无指征用药、扩大住院指征、重复计费等问题案 2020年5月，市医保局对全市定点医院住院情况进行大数据分析，发现泸县顺康医院疑似存在住院率较高的问题，市医保局将该线索移交泸县医保局。经查，泸县顺康医院2020年1月至5月期间存在无指征用药、扩大住院指征、重复计费等问题。2020年6月，泸县医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）违规违约费用546179.72元，解除医保服务协议。 6.江阳区民生医院存在过度治疗、出院带治疗、虚记费用等问题案 2020年5月19日，群众举报江阳区民生医院涉嫌存在医保违规违约问题，江阳区医保局随即对该院进行检查。经查，民生医院于2018年1月至2020年5月期间存在过度治疗、出院带治疗、虚记费用等问题。2020年6月，江阳区医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院违规违约费用102601.37元。 7.泸州李时昌中医医院存在放宽入院指征、虚假住院、重复计费等问题案 2020年5月21日，市医保局接到群众匿名举报反映泸州李时昌中医医院涉嫌存在虚假住院骗取医保基金的情况，市医保局随即将该线索移交龙马潭区医保局。经查，泸州李时昌中医医院于2018年1月至2020年5月期间存在放宽入院指征、虚假住院、重复计费等问题。2020年11月，龙马潭区医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）医保违规违约费用18952.3元，行政罚款35268.24元，暂停该院全市医保联网结算服务3个月。 8.纳溪区中医医院存在耗材购销存不符、重复收费、无医嘱收费等问题案 2020年7月，纳溪区相关部门组成专班在对泸州市纳溪区中医医院进行检查。经查，纳溪区中医医院于2018年1月至2020年7月期间存在耗材购销存不符、重复收费、无医嘱收费等问题。2020年9月，纳溪区医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院医保违规违约费用205803.12元。 9.泸县泸州福欣医院存在不合理治疗、不合理收费、串换项目收费等问题案 2020年7月，市医保局收到匿名举报泸州福欣医院涉嫌存在医保违规问题，随即市医保局会同泸县医保局组成市县联合专项检查组对该院开展检查。经查，泸州福欣医院自2018年以来存在不合理治疗、不合理收费、串换项目收费等问题。2020年10月，泸县医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院医保违规违约费用1972800.70元，暂停该院外科（含骨科）全市医保结算2个月。 10.江阳区泸州石油医院存在串换项目、无依据收费、重复收费等问题案 2020年8月，江阳区医保局对江阳区泸州石油医院专项治理检查。经查，泸州石油医院于2018年1月至2020年5月期间存在串换项目、无依据收费、重复收费等问题。2020年9月，江阳区医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）该院违规违约费用57113.72元。 11.合江县临港街道社区卫生服务中心DR项目扩大检查案 2020年8月，合江县医保局对合江县临港街道社区卫生服务中心进行检查。经查，合江县临港街道社区卫生服务中心2019年1月至8月期间存在康复理疗项目管理不规范、DR项目扩大检查等问题。2020年9月，合江县医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定追回（拒付）违规违约费用95678.01元。 12.泸州纳溪星火医院存在虚假住院、诱导住院等问题案 2020年9月，纳溪区医保局依据自查自纠情况，对相关定点医院进行问题筛查，发现泸州纳溪星火医院涉嫌次均费用较高等问题，随即对该院开展检查。经查，泸州纳溪星火医院于2019年期间存在虚假住院、诱导住院等问题。2020年10月，纳溪区医保局根据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》规定对泸州纳溪星火医院暂停医保结算，并将该案移交卫生健康部门，卫生健康部门对该院作出吊销医疗机构职业许可处理。 13.龙马潭区老百姓大药房连锁有限公司金诺直营店串换药品案 2019年11月，龙马潭区医保局对医保报销数据进行网审时，发现泸州老百姓大药房连锁有限公司金诺直营店上传医保数据异常，随即对该药店进行检查。经查，老百姓大药房连锁有限公司金诺直营店2019年1月至12月期间，存在药品购销存管理不规范、串换药品等问题。2020年2月，龙马潭区医保局根据《泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定追回（拒付）该院违规违约费用46988元，行政罚款37432元，扣除诚信记分19分，暂停全市医保联网结算3个月。 14.合江县飞龙药房连锁有限公司19店医保违规案 2020年1月30日，市医保局、合江县医保局开展医保政策执行情况联合检查中发现合江县飞龙药房连锁有限公司19店部分药品存在价格未明码标价的问题。2020年2月，合江县医疗保障局依据《泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，对该店予以责令整改、警示通报、暂停全市医保联网结算一个月处理。 15.泸州得森康医药有限公司合江县三一五连锁店医保违规案 2020年1月30日，市医保局、合江县医保局开展医保政策执行情况联合检查中发现泸州得森康医药有限公司合江县三一五连锁店医保违规案部分药品存在价格未明码标价的问题。2020年2月，合江县医疗保障局依据《泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，对该店予以责令整改、警示通报、暂停全市医保联网结算一个月处理。 16.四川永正药房连锁有限公司古蔺县瑞祥连锁店串换药品案 2020年2月1日，古蔺县医保局对四川永正药房连锁有限公司古蔺县瑞祥连锁店开展日常稽核检查。经查，四川永正药房连锁有限公司古蔺县瑞祥连锁店存在串换药品医保违规违约问题。古蔺县医保局根据《泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定追回（拒付）该店违规违约费用，并处行政罚款。 17.华兴药房连锁有限公司古蔺县长沙路直营店串换药品案 2020年2月7日，古蔺县医保局对华兴药房连锁有限公司长沙路直营店开展日常稽核检查。经查，华兴药房连锁有限公司长沙路直营店存在串换药品医保违规违约问题。古蔺县医保局根据《泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定追回（拒付）该店违规违约费用，并处行政罚款。 18.晚某华骗取医保基金案 叙永县参保人晚某某通过叙永县医保局打击欺诈骗保宣传活动了解到医保政策及相关法律法规，于2020年5月15日主动到叙永县医保自首称其涉嫌骗保。经查，2019年7月16日，晚某某与他人因纠纷发生肢体冲突，右手手腕被砍伤。该情况系第三方责任造成，不属于医保基金支付范围。晚某某伪造事情经过，进行了医保报销。叙永县医保局医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》，追回医保报销5293.78元，鉴于晚某某主动自首从轻处理，不再追究晚某某法律责任。 19.罗某某骗取医保基金案 2020年9月4日，市医保局接到电话举报称合江参保人罗某某涉嫌骗保，市医保局将线索移交合江县医保局。经查，2019年5月21日，合江县参保人罗某某在合江县凤鸣镇某单位上班期间修建桂花树时摔伤，导致左腿股骨骨折。该情况属于工伤，不属于医保基金支付范围。罗某某虚假承诺，进行了医保报销。合江县医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，追回医保报销17106.62元，并将本案移送公安机关处理。