德阳市医疗保障局关于参保人重复报销医疗费用相关案例的通报

2021/6/16

2020年医保基金专项审计中，根据审计移交线索，经市县医保部门核实，崔某等11人存在重复报销的违规行为，该11人在接受法律法规和医保政策宣讲后，已主动退回重复报销费用。为规范参保人医疗费用报销，维护基金安全，现将相关情况通报如下：

1.参保人员崔某重复报销案

我市居民医保参保人员崔某于2019年5月31日至2019年6月7日于东莞仁康医院先后两次住院。该患者就诊总费用14750.55元，个人现金支付3393.49元，已于2019年6月7日出院联网结算时通过医保统筹支付11357.06元，但其又于2020年7月15日在中江县医疗保障局手工报销城镇居民医保金额8336.33元，存在重复报销医疗费用。经约谈参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回居民医保基金重复报销的费用8336.33元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

2.参保人员戴某重复报销案

我市城镇职工医保参保人员戴某于2019年6月15日至2019年6月21日于重庆市东南医院住院，该患者就诊总费用5173.84元，个人支付现金1229.19元，基本医疗保险统筹支付3909.11元，在外地报销居保2581.32元，存在重复报销医疗费用。经约谈参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市城镇职工医保基金重复报销的费用3909.11元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

3.参保人员胡某重复报销案

我市城镇职工医保参保人员胡某于2018年10月31日至2018年11月10日于重庆市北碚区中医院住院。就诊总费用金额5486.32元，个人支付现金3160.48元，已于2018年11月10日出院结算时通过医保统筹支付2325.84元，但其又于2018年12月7日在德阳市医疗保险局手工报销城镇职工医保金额3288.46元，涉及重复报销城镇职工医保。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市城镇职工医保基金重复报销的费用3288.46元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

4.参保人员赖某重复报销案

我市城镇职工医保参保人员赖某于2018年2月4日至2018年2月10日于同济医学院附属东莞医院东莞光华医院住院。就诊总费用金额31334.83元，个人支付现金20575.49元，在我市基本医疗保险统筹基金报销9931.7元，在外地报销居保18405元。存在重复报销医疗费用。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市城镇职工医保基金重复报销的费用9931.7元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

5.参保人员李某重复报销案

我市居民医保参保人员李某于2019年1月12日至2019年1月18日于重庆市沙坪坝区人民医院住院。就诊总费用金额7064.44元，个人支付现金2973.97元，个人账户支付80元，基本医疗保险统筹支付2270.74元，已于2019年1月25日在重庆市沙坪坝区人民医院结算时由医保基金报销费用4010.47元，但其于2019年2月19日在广汉市医保局手工报销城镇居民医保金额2270.74元，存在重复报销。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回居民医保基金重复报销的费用2270.74元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

6.参保人员罗某重复报销案

我市居民医保参保人员罗某于2018年3月5日至2018年3月12日于东莞市石排医院住院。就诊总费用金额9984.69元，个人支付现金6608.59元，在我市基本医疗保险统筹基金报销3069.18元，已在外地报销居保8216.78元。存在重复报销。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市居民医保基金重复报销的费用3069.18元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

7.参保人员甯某重复报销案

我市居民医保参保人员甯某于2018年6月16日至2018年9月4日于重庆市中医院3次住院。就诊总费用金额50913.629元，个人支付现金29230.62元，在我市基本医疗保险统筹基金报销19785.9元，另在外地报销居保15358.62元，存在重复报销。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市居民医保基金重复报销的费用19785.9元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

8.参保人员舒某重复报销案

我市居民医保参保人员舒某于2019年4月9日至2019年4月28日于深圳市宝安区石岩人民医院住院。就诊总费用金额12991.64元，个人支付现金6610.56元，在我市基本医疗保险统筹基金报销5890.23元，在深圳市宝安区石岩人民医院结算报销11590.19元。存在重复报销。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市居民医保基金重复报销的费用5890.23元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

9.参保人员张某重复报销案

我市居民医保参保人员张某于2018年1月9日至2018年1月20日于东莞康华医院住院。就诊总费用金额19216.62元，个人支付现金9009元，在我市基本医疗保险统筹基金报销8198.17元，在外地报销居保13502.85元，存在重复报销。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市居民医保基金重复报销的费用8198.17元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

10.参保人员周某重复报销案

我市城镇职工医保参保人员周某于2019年1月7日至2019年1月15日于重庆市铜梁仁医院住院。就诊总费用金额7248.67元，个人支付现金3133.05元，在我市基本医疗保险统筹基金报销4115.62元，在外地报销居保5761.01元，存在重复报销医疗费用。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市城镇职工医保基金重复报销的费用4115.62元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。

11.参保人员周某重复报销案

我市居民医保参保人员周某于2019年12月19日至2020年8月19日于东莞市人民医院9次住院。就诊总费用金额148736.07元，个人支付现金101217.97元，在我市基本医疗保险统筹基金报销40376.74元，并在外地通过医保报销60506元，存在重复报销。经约谈该参保人，向参保人宣讲医保相关规定，该参保人已主动退回我市居民医保基金重复报销的费用40376.74元。医保部门已将该人员纳入医保重点监督管理名单，对本次重复报销进行个人医保诚信记录。