(四川-遂宁)市医保局曝光台2021年第二期曝光典型案件

发布日期:2021-05-18

今年以来，市医保局根据全国、全省部署和审计发现线索，深入推进以“假病人、假病情、假票据”为主要内容的打击欺诈骗保专项治理。截至4月，全市已检查医药机构519家，发现存在违规违约问题的定点医药机构100家，查处金额441.77万元。按照“各地要加强医保基金监管典型案例的曝光工作，发现一起，曝光一起”的要求，现将根据审计发现移交线索查处的典型案例通报如下。

案例1

蓬溪恒道中医(骨科)医院经办人员申某、邓某、冯某通过冒用他人住院信息等手段，违规为5名参保人套刷个人医保账户资金，涉及违规违约费用41600.00元。蓬溪县医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回该院违规违约费用41600.00元，扣处3倍违约金124800.00元，并对该医院主要负责人、分管负责人和医保办负责人进行了集体约谈，并将涉嫌骗取医保基金问题线索移交至蓬溪县公安局侦办。

案例2

大英县天泰海荣药店2020年全年药品销售金额292900.00元,报销门诊药费726200.00元;大英县天泰忠诚药店2020年全年药品销售金额95700.00元,报销门诊药费363200.00元。以上两家定点连锁药店报销门诊统筹费用金额大于药店销售金额的行为涉嫌骗取医保基金，大英县医保局根据《行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条等规定，将上述两家定点零售药店涉嫌犯罪线索移送至大英县公安局侦办。

案例3

大英县天泰红顺药店存在违规报销居民门诊费用的违规违约行为，涉及违规违约费用8110.00元；大英县天泰荣光药店存在违规报销居民门诊费用的违规违约行为，涉及违规违约费用21743.50元；大英县火车站社区卫生服务站存在违规报销居民门诊费用的违规违约行为，涉及违规违约费用12998.50元。大英县医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点药品零售机构服务协议》和《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》分别对上述定点医药机构作出追回违规违约费用，扣处2倍违约金的处理决定。追回2家定点零售药店、1家医疗机构违规违约费用共计42852.00元，扣处2倍违约金共计85704.00元，并分别作出暂停医保结算1个月的处理。

案例4

安居区人民医院在治疗过程中存在按日收费项目超次数收费的违规违约行为，涉及违规违约费用70891.06元。安居区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，追回该院违规违约费用70891.06元，扣处2倍违约金141782.12元。

案例5

大英县人民医院在治疗过程中存在按日收费项目超次数收费的违规违约行为，涉及违规违约费用3056.32元；大英县中医医院在治疗过程中存在按日收费项目超次数收费的违规违约行为，涉及违规违约费用6611.04元。大英县医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》分别对上述定点医疗机构作出追回违规违约费用，扣处2倍违约金的处理决定。追回违规违约费用共计9667.36元，扣处2倍违约金共计19334.72元。

案例6

射洪市部分定点医疗机构在治疗过程中存在按日收费项目超次数收费的违规违约行为。涉及违规违约费用：射洪市金华中心卫生院376.60元、射洪市康复保健医院42892.93元、射洪市人民医院1154.05元、射洪市太和街道城南社区卫生服务中心714.42元、射洪市天仙中心卫生院778.13元、射洪市沱牌中心卫生院19871.60元、射洪市中医院59206.75元。射洪市医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》分别对上述定点医疗机构作出追回违规违约费用，扣处2倍违约金的处理决定。追回违规违约费用共计124994.48元，扣处2倍违约金共计249988.96元。案例7

遂宁市船山区部分定点医疗机构在治疗过程中存在按日收费项目超次数收费的违规违约行为。涉及违规违约费用：遂宁市船山区桂花镇中心卫生院9930.50元、遂宁市船山区人民医院204701.28元、遂宁市船山区第二人民医院(遂宁市船山区龙凤镇中心卫生院)19993.88元。船山区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》分别对上述定点医疗机构作出追回违规违约费用，扣处2倍违约金的处理决定。追回违规违约费用共计234625.66元，扣处2倍违约金共计469251.32元。

案例8

市本级部分定点医疗机构在治疗过程中存在按日收费项目超次数收费的违规违约行为。涉及违规违约费用：遂宁嘉慧博爱医院3397.66元、遂宁市第一人民医院42349.13元、遂宁市中心医院155326.10元、遂宁市中医院1893.50元。市医保中心按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》分别对上述定点医疗机构作出追回违规违约费用，扣处2倍违约金的处理决定。追回违规违约费用共计202966.39元，扣处2倍违约金共计405932.78元。

案例9

蓬溪县人民医院在治疗过程中存在重复收取肠镜检查费用的违规违约行为，涉及违规违约费用共计57667.54元；蓬溪友爱天仁医院在治疗过程中存在重复收取肠镜检查费用的违规违约行为，涉及违规违约费用211.30元。蓬溪县医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》分别对上述定点医疗机构作出追回违规违约费用，扣处2倍违约金的处理决定。追回违规违约费用共计57878.84元，扣处2倍违约金共计115757.68元。