(四川-绵阳)关于开展定点民营医院专项监管检查活动情况的通报

发布日期:2015-05-11

各县市区（园区）医疗保险经办机构：

为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，针对参保职工和社会反映较强烈的问题，防止医疗保险骗保行为，确保基金安全。市医保局在4月下旬，对城区定点民营医院履行和遵守《服务协议》履行情况进行了专项监管检查。现将有关情况汇报如下：

一、基本情况

（一）领导重视，精心部署。本次检查是今年医疗保险监管年的一项重要措施，也是我局医疗保险巡查队建立后第一次参与对定点医院的现场监督检查任务，局领导非常重视亲自带队参与检查。检查前，监管科对医疗保险巡查队进行业务指导和培训，制定了检查方案。

（二）检查方式灵活多样。本次检查的充满机动性，被检医院不提前通知、检查时间不固定、检查内容不固定、检查手段多样化，以确保检查时能看到医院真实情况。

（三）检查重点突出。本次检查根据民营医院的特点，重点查处是否有冒名顶替住院、挂床住院、编造病历、降低入院标准收治病人等违反《服务协议》的行为发生。

（四）检查范围大。本次被检查的5家民营医院，我们没有采取抽查的方式，而是对所有市本级参保住院病人（共180余人次）进行了逐一核查，包括现场核实病人身份、查看住院病历、检查住院发票、询问住院病人检查治疗情况等。

二、主要成效

（一）机构健全，人员配置到位。被检医院都成立了医保科，同时还配备了专职的医保管理、审核人员，定期、不定期地组织广大医务人员学习医保政策、规定，使其能理解、熟悉并掌握好新的政策规定。

（二）制度健全，防微杜渐。被检医院能结合本院的实际情况制定一些切实可行的管理制度和工作流程，从而建立了有关对医院本身的自我约束机制，对医疗服务违规行为起到一定抑制和防范作用。

（三）医疗服务行为基本规范。绝大部分定点医院基本都能按照规定由专人办理参保患者的入院手续，认真进行身份和证件识别，做到“人、证相符”。大部分定点医疗机构能严格执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《绵阳市医疗服务价格》的规定，做到合理检查、合理用药，合理治疗。

（四）医疗收费管理比较规范。各定点医院均能按绵阳市医疗服务价格标准收费，为加强医疗服务收费管理，有的医院还将常用药品价格及收费项目通过电子显示屏、公示册等形式公示，为患者医疗费用查询提供方便。多数定点医院能落实告知制度、“住院病人费用清单一日制”和“住院费用明细清单制”。

（五）信息网络的配备基本符合要求。被检医院的医保信息化建设到位，对码工作顺利完成，能够按时、准备的传送医保病人的数据资料。

三、存在问题

（一）病人在院率较低。有的医院在检查当日，有多名病人不在院，在院率均在90%以下。

（二）有过度检查的现象。有的医院的过度检查现象严重，腹部彩超、心脏彩超、颈部血管彩超、经颅多普勒、CT基本成了常规检查。

（三）医疗服务行为不规范，存在违规行为。有的医院检查、治疗、用药与医嘱和患者的叙述不完全相符，费用清单收费与病历及医嘱记录不完全相符、甚至病历及医嘱上根本无相应记录，特别是理疗项目上病人治疗随意性大，时有不按医嘱治疗的情况，但却是按医嘱计费，从而产生多记费用的情况。

（四）有降低入院标准，小病大养的现象。有的医院把握入院指针不严，将不符合住院条件的参保人员收治入院。

（五）有管理不到位，与病患沟通不畅想现象。有的医院没有把一日清单发到病人手中，有的医护人员和病人缺少沟通，病人对自己的治疗、用药情况不清楚。

四、处理决定

依据《服务协议》规定，对违规医院做出了不予支付41人当次统筹费用，并按统筹支付金额1倍扣除违约金共计153014元，并限期整改的处理决定。对本次检查中发现的问题要进行跟踪检查，如复查不合格的将依据《服务协议》从重处理，直至终止定点协议。

五、下一步打算

（一）将陆续开展对公立医院、社区卫生服务中心《服务协议》履行情况的监督检查。

（二）制定医保监管办法，建立完善监管机制，加强制度监管和日常监督管理的力度，加大对各种违规行为的查处力度。

（三）加强医保巡查对的业务培训，尽快熟悉业务，将其投入到对两定点的监管工作中。

（四）充分发挥社会舆论和群众对两定点的监督作用。

（五）争取早日将智能审核系统建立起来，加强日常审核监管工作。

绵阳市医疗保险管理局

2015年5月8日