(四川-宜宾)宜宾市医疗保障局关于2020年度基本医疗保险基金审计发现问题整改情况的公告

发布日期:2022-01-28

2020年12月15日至2021年3月10日，宜宾市审计局对我市市本级、翠屏区、叙州区、珙县2020年度基本医疗保险基金进行专项审计，并出具了《审计报告》(宜审社报[2021]2号)，审计报告反映了市本级、翠屏区、叙州区、珙县在医保基金筹集、使用、运行管理等4个方面的问题。我局高度重视，强化组织领导，落实专人负责，对照审计报告指出问题逐项进行了整改，现将整改情况公告如下。

一、医疗保险基金筹集方面的整改情况

(一)关于重点人群未参保问题的整改。翠屏区、叙州区已按规定为39名(翠屏区38名、叙州区1名)重点人群代缴2021年居民医保，今后将进一步完善措施，加强与民政、残联等部门的沟通，争取信息共享及时，避免类似情况再次发生。

(二)关于失地农民参保未获财政补助问题的整改。珙县已将涉及253名失地农民未获财政补助金额6.68万元全额退回。

(三)关于市内重复参加基本医疗保险问题的整改。珙县已将331人跨险种重复参保缴费资金清理退回。

(四)关于部分单位违规享受医疗保险费减征问题的整改。翠屏区已将45家单位违规享受医保基金9.7万元全部追收。

(五)关于部分单位未获或少获医疗保险费减征问题的整改。市本级、翠屏区、珙县已对涉及244家单位进行系统抵减。

二、医疗保险基金使用方面的整改情况

(一)关于违规支付医疗机构不合规费用问题的整改。翠屏区、珙县已将18家定点医疗机构违规支付医保基金1.7万元(珙县13家1.31万元，翠屏区5家0.39万元)全部追回。

(二)关于违规向不符合条件人员支付医保待遇问题的整改。翠屏区、叙州区已将涉及18名违规支付医保基金0.41万元(翠屏区8人0.27万元，叙州区10人0.14万元)全部追回。

(三)关于对已结算的票据给予重复报销问题的整改。市本级、翠屏区、叙州区、珙县已将重复报销医保基金12.29万元(市本级1.27万元、翠屏区1.56万元、叙州区8.76万元、珙县0.7万元)全部追回。

(四)关于审核不严违规支付医保待遇问题的整改。我局已将全市涉及32家定点医疗机构多支付医保基金30.42万元全部追回。

(五)关于定点医疗机构违规收费问题的整改。我局已将全市涉及154家定点医疗机构多支付的医保基金33.13万元全部追回，下一步将完善监管制度，加强基金监管力度。

(六)关于定点医疗机构过度医疗问题的整改。我局已将全市32家医院涉及医保基金11.53万元全部追回，并按协议约定进行违约处理。

(七)关于按病种付费结算项目少问题的整改。DRGs付费凭借其精确的病种分组，全面的病种覆盖，逐渐代替单病种付费，我市正在加快推进DRG付费改革相关工作。

(八)关于串换药品、耗材套取医保基金问题的整改。市本级、叙州区、珙县已将涉及医保基金5.83万元(市本级5.32万元、叙州区0.04万元、珙县0.47万元)全部追回。

(九)关于其他骗取套取医保基金问题的整改。翠屏区已将涉及医保基金0.35万元全部追回。

三、医疗保险基金运行管理方面的整改情况

(一)关于未按规定开设医保基金账户问题的整改。市本级、翠屏区今后严格按政策、按规定办理基金账户开户。

(二)关于医保基金银行存款未足额计息问题的整改。翠屏区、珙县已协调银行对未享受优惠利率132.72万元全部补计。

(三)关于公立医院违规线下采购药品问题的整改。我局已对涉及医院主要责任人进行了约谈，责令医院限期整改，并予以全市通报批评。

对审计报告提出的建议，我局将进一步强化基本医疗保险总额控制管理，结合DRG付费方式改革，逐步构建科学的总额控制指标体系;进一步加强部门信息共享，尽量避免重复参保、应参未参等情况发生;进一步强化智能监管，充分运用大数据筛查分析，确保医保基金安全。

宜宾市医疗保障局

2022年1月27日