赤峰市基本医疗保险付费总额控制管理办法(试行)

发布时间:2020-06-12

第一章总则

第一条为推进我市基本医疗保险付费方式改革,提高医疗保险基金使用效率,确保基本医疗保险制度可持续运行,根据人力资源和社会保障部､财政部､卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)､内蒙古自治区人力资源和社会保障厅《转发<人力资源社会保障部办公厅关于基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>》(内人社办发〔2013〕138号)和赤峰市人民政府办公室《关于印发<赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见(试行)>的通知》(赤政办发〔2019〕20号),制定本办法｡

第二条基本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”),应在确保基本医疗保险基金应收尽收的情况下,实行“以收定支､收支平衡､略有结余､公开透明”的原则,采取“总额控制､月度结算､年终清算”的结算方式｡

第三条根据基本医疗保险基金市级统筹､分级管理的原则,对全市划分为市本级､旗县区共13个医保管理区划｡

第四条总额控制分为医保管理区划总额控制和定点医疗机构总额控制｡对城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险分别实施总额控制｡

第五条总额控制的范围为基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的统筹基金实际支付费用,包括普通住院､按住院管理的门诊慢性病､按定额管理的门诊慢性病､一般门诊观察等统筹基金支出｡统筹基金按项目､病种､人头､床日等付费方式支出及手工报销部分均纳入总额控制范围内｡大病医疗保险､职工生育保险､市域外就医费用不列入总额控制范围,按月据实支付｡

第二章医保管理区划总额控制

第六条市医疗保障局主要依据全市定点医疗机构统筹基金支出､服务人群､有效服务量等,确定各医保管理区划统筹基金年度总额控制指标｡

第七条各医保管理区划医疗保障部门根据医保管理区划统筹基金年度总额控制指标,按照管理权限制定各定点医疗机构的总额控制指标｡

第八条各医保管理区划医疗保障部门依照公开､公平､公正原则,组织定点医疗机构代表通过协商､谈判､综合评定等工作,拟定各定点医疗机构总额控制指标分配方案,报市医疗保障局备案后执行｡

第三章定点医疗机构总额控制

第九条定点医疗机构年度总额控制指标的确定｡定点医疗机构年度总额控制指标由基数(用A表示)和调整系数(用N表示)计算生成,即定点医疗机构年度总额控制指标=A×(1+N%)｡

基数A,主要根据定点医疗机构上年度总额控制指标和基金实际支出情况,结合医保政策调整等因素确定｡

调整系数N为综合调整系数,主要根据定点医疗机构的级别､类别､医保资金支付平均增长幅度､住院次均费用､住院人次､住院患者人次人头比､住院实际报销比､平均住院日､门诊住院率､定点医疗机构服务协议和总额控制协议执行情况等因素确定｡

住院次均费用指住院结算的医疗费总额与住院总人次的比值;人次人头比指住院总人次与住院人数的比值;住院实际报销比指统筹基金应支付金额与医疗费总额的比值;平均住院日指住院总天数与住院总人数的比值;门诊住院率指住院总人次与门急诊人次的比值｡

第十条首次实行总额控制的定点医疗机构,依据定点医疗机构上年度基金实际支出情况,参考同级同类同等管理区域定点医疗机构的平均医疗费用水平确定总额控制指标｡

第十一条实行月度控制指标预拨｡各医保管理区划医疗保障部门根据定点医疗机构医保统筹基金年度总额控制指标确定平均月度控制指标,每年年初预拨一个月平均月度控制指标用于住院费用即时结算,实行专款专用,并纳入年终清算｡定点医疗机构被取消定点资格的,及时退还预拨资金｡

第十二条月度结算｡

(一)每月初,定点医疗机构将上月对账单及医疗费单据报送医疗保险经办机构,经审核无误后予以结算,并在结算完成后向定点医疗机构提供结算清单｡

(二)定点医疗机构每月实际发生统筹基金支付额低于月度控制指标的,经审核后按实际发生数额拨付,结余部分计入年终清算;高于月度控制指标的,按月度控制指标拨付,超出月度控制指标部分可暂缓拨付,计入年终清算｡

(三)将连续3个月实际发生统筹基金支付额高于月度控制指标10%或连续3个月实际发生统筹基金支付额低于月度控制指标80%的定点医疗机构,列为重点监控单位,并可视具体情况采取暂缓拨付资金等方式防止基金损失｡

第四章总额控制指标调整

第十三条年度总额控制指标原则上不予调整｡出现下列情形确需调整总额控制指标的,各医保管理区划医疗保障部门可在本区划总额控制指标范围内提出调整方案,报市医疗保障局备案､批准后进行调整｡

(一)发生重大政策调整､影响范围较大的突发事件､市场价格大幅变动等情况;

(二)定点医疗机构暂停或停止部分医疗服务;

(三)定点医疗机构被暂停或终止服务协议;

(四)定点医疗机构降低服务(如发生推诿､拒收病人､降低服务标准､分解收费等)､过度医疗､违反协议等情形;

(五)其他确需调整总额控制指标的特殊情况｡

第五章年终清算

第十四条各医保管理区划医疗保障部门对定点医疗机构医保统筹基金支出进行年终清算｡

(一)确认定点医疗机构统筹基金年度总额控制指标

定点医疗机构统筹基金年度总额控制指标=年初确定的统筹基金年度总额控制指标+调整指标

(二)确认定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付金额

定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付金额=定点医疗机构年度实际发生统筹基金支付金额-统筹基金违规金额

第十五条结余留用｡定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付金额低于统筹基金年度总额控制指标10%以上的部分不予留用,10%以内(含10%)差额部分(以下简称“差额部分”)按下述方式结算:

(一)次均住院费用(指普通住院部分)低于或等于本院上年同期水平｡

1.人次人头比､门诊住院率同时低于本院上年同期水平,差额部分按70%比例结转留用｡

2.人次人头比高于等于本院上年度水平或门诊住院率高于等于本院上年度水平,差额部分按50%比例结转留用｡

(二)次均住院费用高于本院上年同期水平,不予留用｡

第十六条超支分担｡定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付金额高于统筹基金年度总额控制指标10%以上部分,由定点医疗机构全部承担;10%以下(含10%)差额部分按下述方式结算:

(一)次均住院费用､人次人头比和门诊住院率同时低于本院上年同期水平,统筹基金分担70%,定点医疗机构分担30%｡

(二)次均住院费用或人次人头比或门诊住院率高于等于本院上年同期水平,全部由定点医疗机构承担｡

第十七条各医保管理区划医疗保障部门在每年2月20日前将定点医疗机构统筹基金清算方案报市医疗保障局备案､批准后,完成对辖区内定点医疗机构统筹基金清算工作｡市医疗保障局根据各医保管理区划的统筹基金支付情况,确定统筹基金结余或超支金额,在2月底前完成医保管理区划统筹基金清算工作｡医保管理区划统筹基金有结余的可在下年度制定该区划总额控制指标时予以倾斜,超支的按《赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见》相关规定执行｡

第六章附则

第十八条各旗县区医疗保障部门要高度重视总额控制工作,与定点医疗机构同时签订《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《总额控制协议》,明确双方权利与义务,加强对总额控制工作进展情况和效果的监测与分析,强化对定点医疗机构协议管理,保障参保人员基本权益｡

第十九条定点医疗机构要采取多种措施规范医疗服务,控制医疗成本,加强医疗费用精细化管理,遵守各项协议内容｡

第二十条本办法由赤峰市医疗保障局负责解释｡

第二十一条本办法所作出的规定与国家法律､法规规定相抵触的,以国家法律､法规的规定为准｡

第二十二条本办法自2020年1月1日起施行｡原有政策与本办法不一致的,依本办法执行｡

《赤峰市基本医疗保险付费总额控制管理办法(试行)》政策解读

来源:赤峰市医疗保障局发布时间:2020-06-12 21:50

政策解读:

一､《赤峰市基本医疗保险付费总额控制管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)的起草背景

(一)早在2012年,人力资源和社会保障部､财政部､卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号),2013年人力资源社会保障部办公厅制定了《人力资源社会保障部办公厅关于基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>》(内人社办发〔2013〕138号),据此,我市于2015年制定了《赤峰市城镇基本医疗保险资金付费总额控制实施方案》(赤人社办发〔2015〕51号),实践证明,现行的基本医疗保险资金付费总额控制实施方案有必要进一步完善和细化｡

(二)赤峰市人民政府办公室《关于印发<赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见(试行)>的通知》(赤政办发〔2019〕20号),要求我市自2020年1月1日起实行医疗保险基金市级统筹,上述实施意见的贯彻落实需要制定相配套的《管理办法》｡

(三)随着医药卫生体制改革的深入,迫切需要建立医保与医疗良好合作机制,在医保基金支付环节建立起医疗机构合理适度的“结余留用､超支分担”的激励约束机制,有利于提高定点医疗机构加强管理､控制成本､提高质量的积极性和主动性,有利于医保与医疗良好合作机制的形成｡

二､《管理办法》的制定过程

我市医疗保险基金市级统筹后,为同步做好医保基金支付方式改革工作,今年10月,我们对区内外五个地区(呼市､包头､南宁､烟台､青岛)进行了考察学习,在借鉴区内外成功经验的基础上,起草了《管理办法》并充分征求了市有关部门､旗县区医疗保障部门和部分定点医疗机构的意见｡我局法律顾问进行了合法性审查并出具了法律意见书｡

三､《管理办法》的主要内容

(一)基本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”),应在确保基本医疗保险基金应收尽收的情况下,实行“以收定支､收支平衡､略有结余､公开透明”的原则,采取“总额控制､月度结算､年终清算”的结算方式｡

(二)根据基本医疗保险基金市级统筹､分级管理的原则,对全市划分为市本级､旗县区共13个医保管理区划｡总额控制分为医保管理区划总额控制和定点医疗机构总额控制｡对城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险分别实施总额控制｡

(三)总额控制的范围为基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的统筹基金实际支付费用,包括普通住院､按住院管理的门诊慢性病､按定额管理的门诊慢性病､一般门诊观察等统筹基金支出｡统筹基金按项目､病种､人头､床日等付费方式支出及手工报销部分均纳入总额控制范围内｡大病医疗保险､职工生育保险､市域外就医费用不列入总额控制范围,按月据实支付｡

(四)各医保管理区划医疗保障部门根据医保管理区划统筹基金年度总额控制指标,按照管理权限制定各定点医疗机构的总额控制指标｡各医保管理区划医疗保障部门依照公开､公平､公正原则,组织定点医疗机构代表通过协商､谈判､综合评定等工作,拟定各定点医疗机构总额控制指标分配方案,报市医疗保障局备案后执行｡

(五)定点医疗机构年度总额控制指标的确定｡定点医疗机构年度总额控制指标由基数(用A表示)和调整系数(用N表示)计算生成,即定点医疗机构年度总额控制指标=A×(1+N%)｡

基数A,主要根据定点医疗机构上年度总额控制指标和基金实际支出情况,结合医保政策调整等因素确定｡

调整系数N为综合调整系数,主要根据定点医疗机构的级别､类别､医保资金支付平均增长幅度､住院次均费用､住院人次､住院患者人次人头比､住院实际报销比､平均住院日､门诊住院率､定点医疗机构服务协议和总额控制协议执行情况等因素确定｡

(六)各医保管理区划医疗保障部门根据定点医疗机构医保统筹基金年度总额控制指标确定平均月度控制指标,每年年初预拨一个月平均月度控制指标用于住院费用即时结算,实行专款专用,并纳入年终清算｡定点医疗机构被取消定点资格的,及时退还预拨资金｡

第十二条月度结算｡

定点医疗机构每月实际发生统筹基金支付额低于月度控制指标的,经审核后按实际发生数额拨付,结余部分计入年终清算;高于月度控制指标的,按月度控制指标拨付,超出月度控制指标部分可暂缓拨付,计入年终清算｡

(七)各医保管理区划医疗保障部门对定点医疗机构医保统筹基金支出进行年终清算｡

(八)结余留用｡定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付金额低于统筹基金年度总额控制指标10%以上的部分不予留用,10%以内(含10%)差额部分,考核指标达到要求的,按比例结转留用｡

(九)超支分担｡定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付金额高于统筹基金年度总额控制指标10%以上部分,由定点医疗机构全部承担;10%以下(含10%)差额部分,考核指标达到要求的,按比例分担

(十)医保管理区划统筹基金有结余的可在下年度制定该区划总额控制指标时予以倾斜,超支的按《赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见》相关规定执行｡

(十一)各旗县区医疗保障部门要高度重视总额控制工作,与定点医疗机构同时签订《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《总额控制协议》,明确双方权利与义务,加强对总额控制工作进展情况和效果的监测与分析,强化对定点医疗机构协议管理,保障参保人员基本权益｡