亳州市实施“1+6”支付方式改革提升医保精细化管理水平

发布时间：2020-12-22 18:13:11信息来源：市医保局

亳州市医保局以按人头总额付费为基础，积极推进“1+6”支付方式改革，持续提升医保精细化管理水平，切实增强医保对医药服务领域的激励约束作用，正确引导医疗机构合理开展诊疗活动，努力实现医保基金收支平衡。

“1”是统一按病种付费相关政策

针对县区原按病种付费不规范、不统一问题，合理确定病种及付费标准，实现了全市359个病种名称、手术方式、病种编码、定额标准、支付比例、考核管理“六统一”，城乡居民和职工医保按病种付费政策“两统一”。

“6”是开展六项支付方式改革

开展探索按床日付费试点。将需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神病、医疗康复等，纳入按床日付费试点，规定了按床日付费标准和相关结算方式，解决了此类患者住院周期长、经济负担重等突出问题。

开展同病同保障试点。从乡镇“50+N”常见病种选择28个手术类病种，在全市一、二级医院试行“同病同保障”，实现医保支付“同病同价”、患者自付“最高限价”。12月1日实施以来，全市结算“同病同保障”病种609例，医药总费用200.83万元，医保基金报销149.15万元，住院实际报销比74.27%，总费用下降约68.53万元，医保基金少支出约45.34万元，减轻参保群众负担8.35万元，让群众不出镇“少花钱”看好病。

开展日间病床试点。在16个卫生院明确14个病种范围，按照“三规范”（规范专区设置、信息登记、诊疗记录），开展日间病床试点。从运行情况看，较普通住院取得“一提、三降”效果，即报销比提高1.9%、次均费用下降436元、人均基金支出降低322元、人均自付降低113元，实现了患者受益、院方满意、节省基金目标。

开展慢性病付费管理试点。开展高血压、糖尿病按人头包干付费试点，坚持“基金结余留用、合理超支分担”原则,强化“防、治、保”三方协同，促进医院合理用药、控制成本，推动疾病治疗向健康管理转变。

开展医院药品费用直接结算试点。开展药品采购费用医保直接结算试点，采取“医院下单、企业配送、医保审核、基金买单”的方式开展药品采购直接结算，实现了“两提两降”（提高基层药品供应率、提高药企及时回款率、降低药企运行成本、降低药采廉政风险），收到多赢效果。

开展养老机构门诊基金统筹共济试点。探索把“公立养老机构”作为“大家庭”，将每人200元年度门诊限额统筹互助，解决了部分集中养老的“五保老人”门诊费用不足问题，提高医保资金使用效率，助推医养结合。

截至11月底，全市参保患者住院共计50.8万人次，医保基金支出44.3亿元，医保基金同比下降6.6%，医保待遇政策范围内报销比75%以上。全市以医保基金总额预算为前提，按病种付费、床日付费、日间病房等多元复合式付费方式逐步形成，通过医保杠杆作用发挥，有力推动“三医联动”改革。