莆田市医疗保障局关于印发《莆田市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》的通知

莆医保综〔2022〕21号

各县区医保分局，局属各单位，局机关各科室，各有关定点医疗机构：

现将《莆田市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

莆田市医疗保障局

2022年3月2日

莆田市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案

为深入推进我市DIP国家试点改革工作，加快建立适应莆田实际的DIP支付方式改革政策体系和工作机制，根据《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保发〔2022〕2号）、《莆田市医疗保障局莆田市卫生健康委员会关于〈莆田市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案〉的通知》（莆医保综〔2021〕55号）等文件要求，结合我市实际，特制定本行动计划实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，紧紧围绕以人民健康为中心，按照国家、省医保局和市委市政府统一部署，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，激发定点医疗机构规范医疗服务行为和控制服务成本，提升医保精细化管理服务水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，全面完成以DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立标准规范、管用高效的医保支付新机制。

(二）基本原则

1.坚持因地制宜，统筹推进。要结合本地区经济发展水平、基金承载能力、地方医疗特色及疾病谱等具体情况，健全和完善DIP支付方式改革政策体系和工作机制。统筹推进住院以按病种分值付费为主的多元复合式支付方式改革。

2.坚持公开透明，沟通协商。DIP支付方式改革相关政策和核心要素的确定要广泛征求定点医疗机构、相关部门的意见建议，坚持公开透明。建立健全医保、医疗、医药协商机制，畅通沟通渠道，形成共享、共治新格局。

3.坚持创新探索，巩固完善。各单位、部门要围绕“全覆盖、建机制、打基础、定标准、强研究”五个方面积极开展探索创新，提炼经验，总结推广。

4.坚持部门协同，共建共享。加强与卫健、财政等部门的沟通协作，主动争取支持和配合，充分发挥支付方式改革的引导作用，调动定点医疗机构改革的内生动力，互联互通，共建共享。

二、工作目标

在国家、省医保局和市委市政府统一指导下，到2024年全面完成我市DIP支付方式改革工作。2022年底，全市所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构全面实现DIP付费；到2023年底，基本实现DIP付费医疗机构的病种全覆盖和统筹区内70%的住院医保基金覆盖率。

三、工作任务

按照“一年全面建成、两年规范标准、三年深化完善”的思路，抓好四个方面的具体改革任务：

（一）持续推进国家试点工作，实现三个全覆盖

1.定点医疗机构全覆盖。2022年底，全市所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构实现DIP付费全覆盖，结合考虑个别定点医疗机构改制、重组等客观因素，合理确定DIP支付方式改革的定点医疗机构范围。

2.付费病种全覆盖。加快实现DIP付费病种全覆盖（原则上达到90%），2022-2024年每年进度应分别达到70%、80%、90%。入组率达到90%以上。

3.医保基金全覆盖。加大基金安排力度，尽快实现DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，2022-2024年每年进度应分别达到50%、70%、70%。

（二）提升精细化管理水平，建立完善四个工作机制

1.完善核心要素管理与调整机制。要突出病种、分值和系数三个核心要素，建立规范的管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和拟制流程。加强病种管理，以国家病种目录为基础，充分开展地方医疗特色及疾病谱调查，动态维护和调整病种目录，确保符合临床实际和需求；加强病种分值管理，确保体现医务人员技术劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数科学管理，有效体现医疗服务技术含量，提高医疗服务资源配置效率和医保基金使用效能。

2.建立健全运行监管与绩效管理机制。建立DIP付费模式下的基金监管标准，按照DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，建立健全依托信息化手段对DIP进行全流程监管的工作流程和经办管理办法。加强数据分析，提升医保信息化水平，建立管用高效的监管体系；加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用效能；加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用效能评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。

3.建立健全“四项机制”。要持续完善联席会议制度，并建立健全“集体协商谈判、DIP争议处理、偏差病例校准机制和特殊病例评议机制”四项机制的工作流程和经办管理办法，构建多方参与、相互协商、公平公正公开和共治共享的医保治理新格局。

4.建立相关改革的协同推进机制。完善总额预算管理机制，推进按病种分值付费区域总额预算管理；协同推进按床日付费等机制改革；在DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医共体“打包”付费；探索符合中医药特点的医保支付方式改革，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保局谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。

（三）夯实试点改革基础，加强四项基础建设

1.加强专业能力建设。建立并完善莆田市DIP付费改革专家库，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。采取“请进来、走出去”等多种形式加强学习交流，每年组织到DIP付费实践经验丰富的地市开展学习交流不少于1次；每年组织全市DIP业务培训不少于2次；市医保局、市医保中心和市稽核技术中心要组建业务骨干团队，常态化对县区和定点医疗机构开展调研指导，每年下基层巡回培训不少于1次。

2.做好信息系统建设。按照国家、省医保局的数据规范要求，配合做好与省级综合管理平台数据对接、传输、使用、安全保障和交换与共享等工作。重点推动DIP系统功能模块的完善和运维，督促医保、医疗各信息系统根据DIP业务需要进行数据接口改造、交换与共享、数据结构与交换的质控等工作，实现省、市数据统一调用并确保数据畅通。

3.严格标准规范建设。严格执行国家DIP付费改革技术标准、分组方案和经办流程规范，修订完善本地DIP行政和经办实施细则。完善本地服务协议内容，强化协议管理，在协议中明确DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价、违规处理等要求，不断提高我市支付方式改革标准化、规范化水平。

4.推动示范点建设。市医保局组织出台示范点建设方案，摸排系统内队伍融合好、医疗机构规模适度和改革积极性高的县区，推动遴选为全市县区DIP支付方式改革示范点。同时学习借鉴省内外DIP支付方式改革示范点在落实标准规范建设、完善工作机制、开展精细化管理等方面的经验做法，提高我市示范点能力建设，引领改革向纵深发展。

（四）凝聚合力推进协同

1.加强信息管理。全面推进标准化建设，指导督促定点医疗机构对标国家标准，做细做实医保结算清单贯标落地工作，做好DIP付费数据上传工作，确保定点医疗机构及时、准确、规范上传DIP支付方式改革所需信息。

2.强化病案质控。引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。推动和依托卫健部门、市病案质控中心力量强化病案质量的管理，开发病案智能校验工具，提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

3.引导定点医疗机构健全内部管理机制。充分发挥DIP支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，引导推动定点医疗机构健全内部运行，注重内涵式发展、注重成本控制及医疗服务技术价值，提高医院精细化管理水平。

四、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革和推动医保高质量发展的必然要求。医保系统各部门各单位、定点医疗机构要进一步统一思想，深刻认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性，确保在改革工作推进过程中思想到位、措施到位、行动到位。

（一）坚持责任导向，凝聚深化改革工作合力

医保系统各部门各单位要主动加强与财政、卫健、定点医疗机构的沟通协调。主要负责同志亲力亲为抓落实，分管负责同志亲自调度抓进度。坚持责任导向，主管科室加强与相关科室的工作协调配合，夯实责任，以滚石上山的决心和勇气合力推进改革向纵深发展。要加强宣传和引导，充分展现改革惠及人民群众、引导定点医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的重要意义，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。

（二）坚持目标导向，确保改革工作稳妥推进

医保系统各部门各单位和定点医疗机构要按照三年行动计划要求，结合实际，制定本单位推进DIP支付方式改革具体措施和办法，明确目标任务、时间进度和质量要求，保质保量完成工作，并按时报送工作推进情况。坚持目标导向，医保系统各部门各单位要抽调业务骨干定期或不定期组织相关业务的座谈、讨论，及时总结工作进展、成效及存在的问题，全力推进改革工作。

（三）坚持问题导向，确保改革工作落地见效

医保经办服务是做实支付方式改革的“最后一公里”，DIP付费模式下的基金监管工作是支付方式改革的“压舱石”。坚持问题导向，医保系统各部门各单位要建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题。市级经办机构要按照国家要求和注重结合实际，指导和组织制定本地DIP付费模式下医保系统内部和与定点医疗机构的经办管理规程，统一标准、规范流程，推进支付方式改革取得实效。

附件：莆田市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案工作台账

附件莆田市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案工作台账