(漳医保[2021]95号)关于印发漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法试行的通知
漳州市医疗保障局漳州市财政局漳州市卫生健康委员会关于印发《漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)》的通知
漳医保〔2021〕95号
各县(区)医保局､财政局､卫健局,市医保基金中心,各有关定点医疗机构:
《漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)》经市政府研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行｡
漳州市医疗保障局
漳州市财政局
漳州市卫生健康委员会
2021年12月30日
漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)
第一章总则
第一条为进一步深化基本医疗保险付费方式改革,完善医疗保险基金结算制度,保障基本医疗保险基金高效安全运行,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》(2020年2月25日)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《中共福建省委福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》(闽委发〔2019〕19号)､《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》(闽政办〔2015〕157号)､福建省卫生健康委员会等五部门《关于印发推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》(闽卫基层〔2019〕105号)等精神,结合我市实际,制定本办法｡
第二条本办法所称基本医疗保险总额预算管理是指根据年度基本医疗保险统筹基金收支预算,对从基本医疗保险基金中向定点医疗机构付费实行总额预算管理｡
第三条实行总额预算管理的范围:参保人员在全市定点医疗机构就诊发生的门诊(含普通门诊､特殊门诊,下同)､住院医疗费用(含按项目结算､按病种结算,下同)及在执行总额预算的定点医疗机构发生的零星报销医疗费,符合规定的药品､医用耗材和医疗服务项目支付范围内的费用,并由职工基本医疗保险统筹基金､城乡居民医保基金､职工大额医疗费用商业补充保险､城乡居民大病保险及意外伤害保险支付的医疗费用(以下简称由基本医疗保险基金支付的医疗费用,下同)｡
参保人员在全市定点医疗机构就诊发生的个人账户､公务员补助､医疗救助､叠加保险等,其合理费用按实际支出支付｡
第四条实行总额预算管理的对象:全市2021年度内由基本医疗保险基金支付的医疗费用超过100万元(含100万元)的定点医疗机构｡职工医保､城乡居民医保分别确定总额预算指标,分别核算,分别独立结算｡定点医疗机构同一险种门诊､住院的医疗费用合并结算,实行总额预算控制的医保基金结算采用“总额预付”的结算方式｡
建设成熟的县域医共体,按照医共体作为总额预算管理单位｡
实行按床日付费结算的定点医疗机构暂不纳入总额预算管理范围｡
新定点的医疗机构自定点之日起未满12个月的,暂不列入总额预算管理范围｡
未实行总额预算管理的定点医疗机构按实际发生的统筹基金支付｡
第五条实施总额预算管理应当遵循以下原则:
(一)保障基本｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,筑牢保障底线,着力保障参保人员的基本医疗需求,确保医保基金安全平稳运行｡
(二)科学合理｡总额预算管理要以定点医疗机构近三年费用数据和医保基金预算为基础,科学测算,合理确定｡
(三)激励约束｡建立合理适度的“结余留用､合理超支分担”的激励约束机制｡提高定点医疗机构加强管理､控制成本和提高质量的积极性和主动性,引导定点医疗机构建立自我管理､自我约束的良性机制,合理有效利用医药卫生资源和医保基金｡
(四)强化管理｡坚持统筹推进,加强部门配合,深化医疗､医保､医药的联动改革,发挥医保监管作用,确保总额预算管理实施前后医疗服务水平不降低､质量有保障｡
第二章预算控制指标分配
第六条医保基金年度预算控制指标总量的确定｡
医保基金年度预算控制指标总额是根据全市当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额,扣除规定的相应费用后,将剩余部分可用于定点医疗机构全年医疗费用的预算指标额度｡扣除的费用包括以下项目:①不超过医保统筹基金收入10%的风险调剂金(职工医保按基金收入的5%预留风险调剂金､城乡居民医保按基金收入的3%预留风险调剂金);②非总额预算控制结算方式定点医疗机构的医疗费用;③市域外异地医疗费用､非本统筹区的零星报销医疗费;④生育津贴､家庭医生签约医保承担费用､非总额预算控制结算方式定点医疗机构发生的职工大额医疗商业补充保险､城乡居民大病保险及意外伤害保险支付的医疗费用､“双通道”药品报销费用;⑤市医保局､财政局批准的其他费用｡
在公立定点医疗机构的总额预算控制指标内,对纳入国家和省组织集中采购和使用的药品､耗材按采购周期实施单列预算管理,按上级文件的有关规定执行｡
因重大疫情等紧急情况发生的医疗救治费用,按相关政策执行｡
第七条各定点医疗机构年度预算控制指标的确定｡
在确定的医保基金年度预算控制指标总量范围内,以近三年各定点医疗机构实际发生的由基本医疗保险基金支付的医疗费用(剔除不合理费用及违约违规金额,下同)按照2019年:2020年:2021年=3:3:4的加权平均值核定各定点医疗机构年度预算控制指标｡
定点两年以上不足三年的定点医疗机构,按照上述权重计算核定指标:(2020年基本医疗保险基金支出×0.3+2021年基本医疗保险基金支出×0.4)÷0.7｡
定点一年以上不足两年的定点医疗机构,按以下方法计算核定指标:定点医疗机构2021年度基本医疗保险基金实际支出×(全市实行总额预算管理的定点医疗构2022年总额预算指标÷全市实行总额预算管理的定点医疗构2021年度基本医疗保险基金实际支出)｡
医保经办机构按照本办法规定计算各定点医疗机构医保基金年度预算控制指标,上报市医保局审定｡
第八条定点医疗机构年度预算控制指标的调整｡
年度预算控制指标确定后,原则上不再调整｡对具有下列情形之一致实际费用偏离总额预算控制指标的医疗机构,应向当地医保经办机构提交书面申请,采取一事一议的方式,调整年度预算控制指标｡
(一)发生相关医保政策重大调整､影响范围较大的突发事件等情形的;
(二)发生规模重大变化的;
(三)重组､兼并､破产､停业或歇业的;
(四)其他需要调整年度预算的情形｡
一个结算年度内,因暂停､取消､变更､装修等原因刷卡不足一年的,总额预算控制指标相应再折减｡
一个结算年度内,当年度实际发生的有效服务量(有效服务量为住院人次,若未开展住院的按照门诊特殊病种就诊人次计算,下同)低于上年度有效服务量,总额预算控制指标根据实际发生的服务量相应比例折减｡
总额预算控制指标由市医保局､市卫健委和市财政局通过组织召开专题会等形式,适当调整年度预算控制指标｡
第三章预算控制指标结算
第九条基本医疗保险基金总额控制定额指标按险种分别结算,实行“总额控制､按月预付､综合考核､年终决算”的结算方式｡
(一)月度结算
以定点医疗机构年度预算总额指标×95%÷12,作为月度结算定额｡参保人员在定点医疗机构发生的由统筹基金支付的医疗费用低于月度结算定额的,按实际发生数额据实支付,余额计入定额余额累计数;高于月度结算定额的,以月度结算定额及定额余额累计数支付,但不得超过定额余额累计数｡定点医疗机构年度预算总额指标×5%作为质量保证金,年终根据全年医疗费用稽核及综合考核后决算｡
(二)年度决算
年终综合考虑定点医疗机构承担医疗保险的有效服务量､医保政策调整等综合因素调整预算控制指标｡2022年度有效服务量按照2019年:2020年:2021年人次数以3:3:4权重计算确定｡
医保经办机构以调整后的定点医疗机构年度预算总额指标为年度决算标准,根据定点医疗机构综合考核结果按照以下办法决算｡
质量保证金根据综合考核结果按比例退还｡
综合考核不合格的,年度预算控制指标结余部分不予留用,超额部分不予分担｡
综合考核合格的,对低于或等于年度预算控制指标的,医保经办机构与定点医疗机构按照发生的医疗费用决算,其与总额预算控制指标的差额部分全部用于弥补下一年度的超标分担;对高于年度预算控制指标的,超支费用由医保统筹基金和定点医疗机构按一定比例分担,当年基本医疗保险统筹基金可用总量不足以分担时,按同比例进行缩减｡
| 分段 | 超支费用 | 分担比例 | |
| 基金负担 | 医院负担 | ||
| 1 | 超额幅度≤5％部分的费用 | 70% | 30% |
| 2 | 5％＜超额幅度≤10％部分的费用 | 50% | 50% |
| 3 | 超额幅度＞10%部分的费用 | - | 100% |
第十条未实行总额预算管理的定点医疗机构医保基金结算采用“按月预付,年终决算”的结算方式,每月按实际发生的统筹基金的95%支付,年终综合考核后决算｡
第十一条总额预算管理相关内容应纳入医保服务协议和年度考核｡
总额预算管理相关内容应纳入医保服务协议,在协议中明确约定总额预算管理指标及质量控制指标等内容,监测各项指标异常变化情况,加强对定点医疗机构的日常管理､费用审核和年度考核｡
积极防范实行总额预算后定点医疗机构推诿拒收病人､减少服务内容､降低服务标准等行为,畅通举报投诉渠道,全面接受群众和社会监督,对于推诿拒收病人､分解住院､挂床住院､转诊率过高､医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构,按照协议约定,视情节轻重予以扣减质量保证金､扣减总额预算资金､暂停服务协议等处理｡
年度综合考核应对定点医疗机构上年度医保基金运行情况､医疗费用､医疗服务数量和质量等进行综合评估,评估结果与预算资金确定､质量保证金返还等挂钩,确保定点医疗机构服务水平和质量不降低｡
第四章监督和管理
第十二条医保经办机构应当做好医保基金预决算管理和费用监控等工作,加强对定点医疗机构医疗费用的稽查,定期通报有关医疗费用结算情况,建立科学合理的日常管理考核机制｡
第十三条强化医疗服务监管｡市､县(区)医疗保障行政部门､卫生健康主管部门要针对实行总额预算后可能出现推诿拒收病人､降低医疗服务标准､虚报服务量等行为,加强对定点医疗机构医疗行为的监管｡对违约违规金额较大的定点医疗机构采取重点监管措施,并在下一个年度调整总额预算｡
第十四条各定点医疗机构2022年总额预算控制指标根据本办法核定后另行下达｡普通门诊统筹将根据省､市出台的有关新政策规定核定下达,纳入总额预算管理｡
第十五条本办法由市医疗保障行政部门负责解释,自2022年1月1日起施行,试行一年｡原相关规定与本办法不一致的,以本办法为准,试行期限届满后,根据医疗保险基金运行情况由市医保局､市卫健委和市财政局共同重新制定办法｡
漳州市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分表
医疗机构:
| 序号 | 考核主要内容 | 分值 | 考核方法/依据 | 评分标准 | 备注 | 得分 |
| 1 | 要规范门诊处方管理，不得分解门诊处方。不得将门诊特殊病种病种外药品或诊疗项目纳入门诊特殊病种报销结算。 | 5（10） | 根据医保经办机构审核中发现的问题或现场检查。（包括不仅限于日常稽核检查、专项检查，以及年度考核） | 将同一次就诊分解成多张处方结算并收取多次诊查费的，经查实一例扣2分。将门诊特殊病种病种外药品或诊疗项目纳入门诊特殊病种报销结算，经查实一例扣2分。（仅提供门诊医疗服务的机构该项总分翻倍） | ||
| 2 | 进行康复理疗项目需诊断明确，做好病历记录。根据临床路径、指南等合理治疗，理疗康复等项目合理使用。 | 5（10） | 根据医保经办机构审核中发现的问题或现场检查。 | 病历中未写明治疗项目、时间、穴位及部位等，未做好康复理疗病历记录的，经查实一例扣1分。滥用理疗项目的，经查实一例扣5分。（仅提供门诊医疗服务的机构该项总分翻倍） | ||
| 3 | 按规定为参保人员提供定点医疗服务，并对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 | 10（20） | 根据医保经办机构审核中发现的问题或群众举报、现场检查。 | 经查实门诊一例扣5分；经查实住院一例扣10分。（仅提供门诊医疗服务的机构该项总分翻倍） | ||
| 4 | 要严格执行出、入院标准,不得将不符合入院标准的参保人员纳入住院治疗，不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。不得挂床住院。不得推诿、拒不为参保患者诊治、拒收治参保患者入院。 不得要求住院患者院外自行购买治疗病情所需的医保目录内药品。 | 20（40） | 根据医保经办机构审核中发现的问题或群众举报、现场检查。 | 医生无正当理由拒绝门诊开药的，经查实一例扣5分。医生无正当理由拒绝收治病人的，经查实一例扣10分。医生因主观原因将不符合入院标准参保人员收治入院，或要求未达出院标准参保人员提前出院、自费住院的，经查实一例扣10分。挂床住院，经查实一例扣5分。可扣为负分。医生要求住院患者院外购买医保目录内药品的，经查实一例扣5分。（仅提供门诊医疗服务的机构该项总分翻倍） | ||
| 序号 | 考核主要内容 | 分值 | 考核方法/依据 | 评分标准 | 备注 | 得分 |
| 5 | 住院次均费用增长率住院人次/门诊人次占比住院人头/人次占比 | 30 | 根据年度费用情况统计及年度系统结算数据取数 | 1.住院次均费用增长率：上一年度同比增长5%以上的，每增长1%扣1分。2.住院人次/门诊人次占比：上一年度同比每增长1%扣1分。住院人次、门诊人次上一年度同比增长5%以上的，每增长1%扣1。3.住院人头/人次占比：职工不低于75%，城乡居民不低于80%，每低于一个百分点扣1分。 | 差异评分项，限对有开展住院业务的医疗机构进行评分 | |
| 6 | 按规定做好意外伤害住院接诊信息填报、暂缓结算等相关工作。 | 10 | 根据医保经办机构审核中发现的问题或群众举报。 | 漏报、未及时填报或填报信息错误影响核查结果的，每发现一例扣1分。未按规定做好暂缓结算的，每发现一例扣1分。造成基金流失且未追回的，每发现一例扣5分。故意引导参保人员瞒报信息的，经发现并核实的，每发现一例扣10分。 | ||
| 7 | 按病种结算率 | 5 | 调取医疗机构信息系统年度结算数据 | 根据年度考核指标要求，相应医疗机构达到要求的即可得分，未达到要求的该项不得分。每1%扣0.2分，不到1%的按1%计算。 | 差异评分项，限执行按病种收费定点医疗机构评分 | |
| 8 | “双通道”管理 | 5 | 结合日常工作情况 | “双通道”管理定点医疗机构责任医师未严格按照药品法定适应症和医保限定支付范围开具电子流转处方，每发现一例扣1分。未落实患者知情权和选择权，要求或诱导患者到指定药店购药，经发现并核实的，每发现一例扣3分。 | 差异评分项，限“双通道”管理定点医疗机构评分 | |
| 9 | 根据医保接口规范做好院内系统改造，按时完成国家标准接口改造；完整准确传送结算清单和住院病案首页等信息；使用医保电子凭证结算率。 | 20 | 调取医疗机构信息系统年度结算数据，结合日常工作情况 | 未完成医保电子凭证院内全流程就医改造的扣3分。未完整准确传送结算清单和住院病案首页等信息的2分，传输率在60-90%（不含90%）扣0.5分，30-60%（不含60%）扣1分，30%（不含30%）以下，不得分。使用医保电子凭证结算率15%以上的不扣分，每低1%扣2分，扣完为止。 | ||
| 序号 | 考核主要内容 | 分值 | 考核方法/依据 | 评分标准 | 备注 | 得分 |
| 10 | 根据医保接口规范做好医保移动支付改造工作及机构自助终端医保服务改造工作。 | 15 | 调取医疗机构信息系统年度结算数据，结合现场核查情况 | 未根据医保接口规范做好改造工作的扣10分。 | 差异评分项，限HIS系统已通过三级等保及使用自助终端提供医保服务的定点医疗机构评分 | |
| 11 | 因重大违法违规行为受到相关行政管理部门处罚的，年度考核不合格 | |||||
| 总 分 | ||||||
| 考核人员签名： 考核日期： | ||||||
| 说明：1.考核得分=参评项目总得分/参评项目总分值*100，保留小数点1位。2.差异评分项：根据医院实际情况评分，其他项目为通用评分项；3.考核项目除作出特别说明的外，其他扣分点的扣分总和以项目总分为限；4.医疗机构违规达到协议第五十六、五十八条标准的，年度考核直接按不合格处理。考核结果应用：年度考核结果与基本医疗保险定点服务资格挂钩，医保经办机构根据考核结果支付质量保证金：得分85分及以上的定点医疗机构，予以全额支付年度质量保证金；得分85分以下的定点医疗机构，每低1分相应扣减支付年度质量保证金总额的5%；得分65分以下的定点医疗机构，不予支付年度质量保证金，并取消定点资格。 相关链接：《漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》的政策解读 | ||||||