教你如何利用病案首页进行不良事件的监管

原创杨光 我是病案人 2023-06-27 00:20发表于陕西

病案首页是医院管理的一个重要工具,其包含的医疗信息十分丰富,医疗质量安全是医院的生命线,作为医疗质量安全的管理部门,如何对医院的医疗质量安全做到有效监管,一方面靠负性事件的主动上报,另一方面可以使用病案首页的各项信息进行管理监测｡今天这期内容给各位讲讲如何利用病案首页对院内医疗质量安全做到有效监管｡

医疗安全不良事件分类

首先了解一下医疗安全不良事件的分类:

医疗事件不良事件主要包括:

1､医疗行为中的不良事件:医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症､非正常死亡､严重功能障碍､住院时间延长或住院费用增加等事件,包括:误诊误治､麻醉､手术､导管/介入意外､其他｡

2､药品事件主要是指:在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件,包括:药品管理应用､药品调剂分发､药品不良反应/事件､其他｡

3､护理事件主要是指:病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件,包括跌倒/坠床､烧烫伤､压疮､误吸､误咽､导管意外､约束意外､转运意外､输液不良反应､其他｡

4､医学技术检查事件主要是指:在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件,包括:标本采集､功能检查､医学影像､放射安全､其他｡

5､输血事件主要是指:在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件｡

6､医院感染事件主要是指:在院内发生的严重感染等事件｡

7､医疗器械事件主要是指:因医疗器械或医疗设备的原因给患者或工作人员带来的损害等事件｡

8､安全管理与意外伤害事件主要是指:在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件｡

如何利用病案首页进行不良事件的监管

病案首页中包括了患者住院的所以诊疗信息,通过不同信息的组合,就可以得到有关医疗质量安全的相关指标数据｡但是以上8种不良事件并不是都能从病案首页中获得答案的,我选择几个可以通过病案首页进行管理监测的不良事件来进行说明:

01诊疗行为中带来的负性指标管理:

医疗行为中的指标主要体现在手术患者的术后并发症上,对于手术后的并发症应该做到有效监管,我汇总几个主要的手术后并发症以及统计方法:(以下列举的编码为亚目编码的,在统计时要包括其下扩展的所有细目编码｡)

指标一:手术患者术后肺栓塞发生的例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“I26.9(肺栓塞未提及急性肺源性心脏病)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标二:手术患者手术后深静脉血栓的发生例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“I80.2(下肢其他深部脉管的静脉炎和血栓性静脉炎)或I82.8(其他特指的静脉栓塞和血栓形成)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标三:手术患者手术后败血症发生例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“A40(链球菌性败血症)､A41(其他败血症)､T81.400x006(操作后败血症)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标四:手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“T81.0(不包括产科伤口和假体装置植入物和移植物引起的出血)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标五:手术患者手术后伤口裂开发生例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“T81.3(手术后伤口裂开)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标六:手术患者手术后猝死发生例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“R96.0(猝死)､R96.1(死亡发生于症状起始后24小时以内,另无解释)､I46.1(被描述为心脏性猝死)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标七:手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“J96.0(急性呼吸衰竭)､J96.1(慢性呼吸衰竭)､J96.9(呼吸衰竭)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标八:手术后生理代谢紊乱

筛选条件:存在疾病编码为:“E89.0(操作后甲状腺功能减退症)､E89.9(内分泌和代谢紊乱,操作后的)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标九:手术后感染发生

筛选条件:存在疾病编码为:“T81.4(操作后的感染,不可归类在他处者)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标十:手术异物遗留发生

筛选条件:存在疾病编码为:“T81.5(操作后意外遗留于体腔或手术伤口中的异物)､T81.6(在操作中对意外遗留异物的急性反应)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标十一:手术患者麻醉并发症发生例数

筛选条件:存在疾病编码为:“T88.2(麻醉引起的休克)､T88.3(麻醉引起的恶性高热)､T88.4(插管失败或困难)､T88.5(麻醉的其他并发症)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标十二:手术后肺部感染与肺部机能不全发生率

筛选条件:存在疾病编码为:“J95.1(胸腔手术后的急性肺功能不全)､J95.2(非胸腔手术后的急性肺功能不全)､J95.3(手术后慢性肺功能不全)､J95.4(门德尔松综合征)､J95.5(操作后的声门下狭窄)､J95.8(操作后的呼吸性疾患)､J95.9(呼吸性疾患,操作后的)､J98.4(肺的其他疾患)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标十三:手术意外穿刺或撕裂伤

筛选条件:存在疾病编码为:“T81.2(在操作中意外的穿刺和撕裂,不可归类在他处者)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

指标十四:手术后急性肾衰竭

筛选条件:存在疾病编码为:“N17.0-N17.9内(肾衰竭)､N99.0(操作后肾衰竭)”且入院病情为“4.无”的手术患者｡

02护理事件中的负性指标管理:

护理事件中的“跌倒/坠床､烧烫伤､压疮､误吸､误咽､导管意外､约束意外､转运意外､输液不良反应”基本都可以通过患者病案首页中的疾病诊断以及住院病情来判断｡

比如压疮:编码在L89.0-L89.9(受压区压疮)且入院病情为“4.无”的患者,还有入院病情为:“4.无”的骨折,挫伤,烧伤､烫伤､药物过敏反映等等情况都可以作为护理不良事件的监测范围｡

03院内感染的负性指标管理:

可以通过患者的疾病诊断以及患者入院时病情来初步判断｡

举例:比如患者诊断中有相关的传染性或者感染性疾病,入院病情填写为“4.无”时,基本上可以判断为院内感染,因为患者的感染性疾病在入院时不存在,但是在入院后发生了,此时应该落实患者院内感染的情况是临床大夫误填还是确实为院内感染,后续应该追踪此患者的院内感染是否上报等｡传染性和感染性疾病的编码范围一般在“A00-B99”,以及部分的“U编码”｡

具体做法:可以通过信息系统对入院病情为:“4”的疾病诊断(包括患者本次所有的疾病诊断)做一下检索,判断疾病是否为感染性疾病,再进行人工逐一与临床医生进行核实,此方法可以有效减少院感漏报的问题｡

04输血事件中出现的负性指标管理:

输血中的不良事件可以通过诊断编码来进行汇总统计,以下列举的诊断编码:

T80.0(输注､输血和治疗性注射后的空气栓塞)

T80.1(输注､输血和治疗性注射后的血管并发症)

T80.2(输注､输血和治疗性注射后的感染)

T80.3(ABO血型不配合性反应)

T80.4(Rh不配合性反应)

T80.5(血清引起的过敏性休克)

T80.6(血清反应)

T80.8(其他的输注､输血和治疗性注射后的其他并发症)

T80.9(输注､输血和治疗性注射后的并发症)

O43.0(胎盘输血综合征)

还可以通过对损伤中毒的外因编码的检索实现对输血不良事件的监管,具体编码为:

Y65.0(在输血中使用配错的血)

Y64.0(用于输血或输液的医疗或生物材料被污染)

Y63.0(在输血或输液中给予过量的血或其他液体)

Y62.1(在输液或输血中无菌预防措施的失败)

Y61.1(在输液或输血中异物意外地遗留在体内)

Y60.1(在输液或输血中非故意的切割､针刺､穿孔或出血)