不能作为主要诊断的ICD-10疾病编码汇总

原创杨光 我是病案人 2022-09-08 07:30发表于陕西

主要诊断选择正确与否一直是提高病案首页的数据质量的重点以及难点,随着公立医院绩效考核的开展以及医保支付方式改革(DRGs)的陆续实施,对于主要诊断选择正确的问题更加至关重要｡通过这篇文章,为大家汇总了一些不能作为主要诊断的疾病编码,建议大家在日常工作中避免该类错误,提高主要诊断选择正确率｡

心功能分级

心功能分级是一种用来评估心功能受损程度的临床方法,心血管的很多疾病都会引起心功能出现受损,这里应该结合患者自身患病情况,选择具体的疾病比如急性左心衰,急性右心衰全心衰竭等情况,心功能分级可作为其他诊断来补充说明心脏功能情况｡心功能分级不管是用于无心梗或者非急性心梗的HYHA分级还是评估急性心梗的killip分级都是不能直接作为主要诊断的,这类编码必须配合心脏病的具体类型诊断来说明心脏功能情况｡如果遇到此类编码做主要诊断的,应该重新考虑导致心功能不全的病因诊断作为主要诊断,大家也可以通过检索心功能作为主要诊断来质控一下本院的病案数据质量｡

消化道出血

消化道可以分为上消化道和下消化道屈氏韧带以上的属于上消化道包括口腔､咽､食管､胃和十二指肠,下消化道由空肠､回肠､大肠(包括盲肠､阑尾､结肠､直肠)组成｡消化道出血本身就是一个比较笼统的诊断,如果有相关的诊断性操作来明确了消化道具体的出血部位,就要使用部位出血编码,不能再笼统的诊断为消化道出血,另外一点如果消化道出血有明确的病因时,出血就属于某处病损的并发症,就不能只用“出血”,比如患者有消化道溃疡,出血原因如果是溃疡处出血,这时既有溃疡又有出血,就要使用合并编码溃疡伴出血作为主要诊断｡或者患者有存在某些消化道疾患,比如食管胃底静脉曲张,这些也能是出血的病因,所以应该综合考虑消化道出血原因,不能直接用症状“出血”进行编码上报,但是如果鉴于诊疗手段的局限或者患者不配合无法查清病因时,消化道出血也可作为主要诊断,但也要根据患者表现的临床症状来判断是上消化道还是下消化道出血｡

医院获得性问题

何谓医院获得性问题?字面意思是指患者所患疾病是在医院才得到的｡这类疾病是由于医疗质量安全所导致,并不是疾病病程进展所致,往往是医院的管理或者治疗存在差错,这类问题在医保付费时,医保局明确是不会为此买单的,所以说不建议将医院获得性的疾患作为主要诊断｡但是病案要求的是真实客观反映患者就诊过程,病案首页的填写要求并没有专门指出这类问题不能作为主要诊断,这类疾病往往也是医院负性事件的重点核查方向,对医院的医疗质量安全监管也是一个重要的数据来源,也不能为了回避医院的负性事件而故意违背客观真实的原则,如果不是患者自身入院时就存在,也并非是本次入院时的最初治疗目的,也不是患者疾病病程发展而导致的,而是患者在医院治疗过程中出现的医源性的问题,也要根据真实情况如实客观反映,否则极易出现医疗纠纷问题发生｡

症状体征异常

R00-R99,这个章节的编码是症状体征异常情况,只有在不能明确病因或者住院时间短没有办法进行相关诊疗计划时才可以以症状或者体征作为主要诊断,但在明确病因后应该及时修正病因诊断作为主要疾病编码上报｡

预防性切除时的恶性肿瘤

有些患者有肿瘤的家族史,或者基因检测有患癌风险的,选择在未发生肿瘤的情况下切除组织器官的,比较著名的就是安吉丽娜.朱莉,她早在2013年接受了预防性的乳腺切除,2015年又接受了双侧卵巢和输卵管的预防性切除,还有一些为了预防性切除组织或者为了预防恶性肿瘤复发而入院手术切除时,此时恶性肿瘤不能作为主要诊断,应该选择Z40.0与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术｡

B95-B97

第一章某些传染和寄生虫病编码中的细菌､病毒和其他传染性病原体(B95-B97),此类编码不能作为主要编码,这个范围的编码是用来指明传染病病原体的,并不能表明病原体所表现的具体疾患｡当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时,它们可以作为补充或附加编码使用｡

T31-T32

第十九章中的T31-T32这两类编码是根据烧伤以及腐蚀伤累及体表范围分类的编码,两个类目的编码不能作为主要诊断,只能作为其他诊断用来说明烧伤和腐蚀的体表面积,只有在烧伤部位不明确未特指时才可以选择此类目,但是这种未特指情况很难在临床工作中出现｡损伤部位特指时,T31-T32可以作为T20-T29的补充编码,用来说明烧伤或腐蚀伤的体表面积｡

Z37-Z38分娩的结局编码

Z37-Z38这个类目的编码是对分娩结局的说明,也就是说明生了几个孩子以及是否活产,所以不能作为主要编码使用｡产科的主要诊断是要选择产科的主要并发症或者合并症,没有并发症或者合并症时选择自然顺产｡

恶性肿瘤个人史

Z85.-恶性肿瘤个人史的编码,这类编码是为了说明患者曾患有恶性肿瘤,但是目前处于肿瘤切除后或者放化疗后的稳定期,基本达到临床治愈｡

Z86-Z87其他疾病个人史

Z86-Z87其他疾病个人史,是指患者以前患有某种疾病,也就是既往病史,这类疾病本次住院不需要治疗,只是说明患者病史,所以也不能作为主要诊断进行编码上报｡

人工造口状态

Z93.-人工造口状态不能作为主要诊断,这个只能说明目前患者处于造口状态,主要诊断应该考虑造口维护(Z43.)或者外部吻合口的并发症｡

手术后状态

Z98.-手术后状态不能作为主要诊断,“**术后”是临床比较常见的诊断书写,主要诊断应该考虑患者入院目的,选择术后随诊或者术后恢复期｡

以上就是总结的常见的不能作为主要诊断编码的情况,希望能够给日常工作中的大家带来一点帮助｡