一文搞懂病案首页常见缺陷､填写难点,及质量改善措施

OMAHA联盟 我是病案人 2022-10-31 07:00发表于陕西

住院病案首页是医院进行住院病案登记､疾病分类､审查等的主要依据,主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择,手术和操作填写等,是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源｡

随着我国医疗改革的不断深入,病案信息已成为医疗改革的一块基石,病案首页是病案中信息最集中､最重要､最核心､最标准的部分,为DRG与DIP付费方式改革提供信息基础｡

目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一,均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求｡医生在开展诊疗活动时,应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序,严格对号入座｡解决编码的真实性､规范性,尤其是医务人员在第一诊断､第二诊断､第三诊断和伴随症的其他诊断方面,要充分体现合理的医疗行为活动｡这对医院实现精细化､规范化管理要求,具有至关重要的作用｡

01病案首页填写难点

一､病案首页基本信息

1.身份证:

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号,未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码｡没有身份证的军官填写军官证,港澳台居民填写港澳台居民通行证号码,外籍人士填写护照号码｡

2.现住地址:

现在的住址,指患者来院前半年内的常住地址｡现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标,入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨｡现地址格式不规范常见情况:

1)未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报;

2)代码不在范围内;

3)错误使用“市辖区”;

4)前后地址不匹配;

3.出入院时间

入院时间:指患者实际入病房的接诊时间｡

出院时间:指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟｡

4.空填项目:

指所有的漏填项目｡

二､诊治信息-诊断

1.诊断要素构成

多数诊断由病因､部位､临床表现､病理诊断等要素构成,详细正确的诊断才有准确的编码｡

2.主要诊断的选择原则

1)若病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断｡

2)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断｡

3)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑､倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断｡

4)因某种症状､体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状､体征或异常的检查结果作为主要诊断｡

5)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断｡疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断｡

6)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断｡

3.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则

1)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断｡

2)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按上文第三部分选择主要诊断｡

4.出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为:

1)本科疾病在前,他科疾病在后｡

2)主要疾病在前,次要疾病在后｡

3)原发疾病在前,继发疾病在后｡

4)急性疾病在前,慢性疾病在后｡

5)后遗症在前,原手术或疾病在后｡

6)危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后｡

7)花费医疗时间多的疾病在前,少的在后｡

临床医师在正确的临床疾病诊断产生后,还应正规地､准确地书写;便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码,以利于今后其他临床医师对病案的再利用｡

02常见的病案首页缺陷问题

一､基本信息不全

1.办理住院时,工作人员未要求患者提供有效身份证明､医保卡或患者当时未带,急､危､重患者由家属或别人代写,而入院后的每一流程也没有认真核对和追问补填患者信息,造成姓名与身份证不符,多为同音字､形近字｡

2.新生儿出生体重和新生儿入院体重漏写｡

3.出生地不属实､不具体｡

4.个别患者为少数民族被写成汉族｡

5.身份证号码常出现“未带”､“不详”等字样,或空项或错填｡

6.工作单位及地址､户口/常住地址范围过大､不详细,常出现“某某街无号”｡

7.电话填写不真实,邮编填写笼统,以至于根据所填信息根本无法联系到本人｡这对于今后随诊工作､保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难｡

8.在填写入院方式､入院时情况时,不论是否为急危重情况,一概为“一般”,造成危重患者数不确切｡

9.联系人电话与患者联系电话一致,如遇急难危重情况发生,不容易联系到患者家属及监护人

二､诊断信息不确切

1.门诊诊断及住院诊断和门诊诊断编码漏填

主要诊断与其他诊断填写错误:主要诊断是指对身体健康危害最大､花费医疗精力最多､住院时间最长的疾病诊断｡其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其它诊断｡

临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足,上级医师对病案的检查不认真,造成主要诊断选择错误或不规范､不准确,影响了诊断及诊断符合情况､疾病分类､病种分析等数据的利用价值｡

无论何种疑难疾病入院确诊日期均为当日,不能真正反映3日确诊数｡常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应该为“其他”或“好转”的填写为“治愈”,如:正常分娩､骨折术后去除内固定装置､肾衰竭尿毒症期等｡

2.病理诊断漏填

病理诊断已确诊,出院诊断仍不明确｡如:病理诊断为“卵巢癌”,出院诊断仍为“卵巢肿瘤”｡未及时按照病理结果修正住院诊断｡

3.院内感染漏填

因医师缺乏相关知识,误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平,即使发生了院内感染也不如实填报;或未掌握院内感染的标准而漏报,造成院内感染率低｡或已填报院内感染,但诊断日期却为入院日期｡

4.损伤和中毒的外部原因漏填

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质｡临床常漏填,使外伤统计信息不准确｡或者由于问诊不清楚,不仔细,随意填写损伤原因,例如:“摔伤”,具体可以分为同一平面的滑倒,或者是高空跌落｡

5.根本死亡原因不确切

指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件,或者是造成致命损伤的事故或暴力事件,而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状｡死亡报告卡上明确写道:请勿填写疾病的临终症状,所有的疾病致死都是会发生呼吸循环衰竭､器官衰竭等等,我们要深究致死的根本原因而非表象,死因链要合理､准确｡

6.诊断符合情况错填

临床常漏填或因医师对诊断符合情况的判断标准掌握不足而选择错误:如某些患者入出院都是疑诊,医师仍选择符合｡

三､手术信息不全､手术名称不完整

需重要修饰的手术部位､入路､术式､器械､目的不明确;漏填在他科进行的手术;漏填气管切开等操作;漏填麻醉医师｡医师对切口分级及愈合等级概念不清,填写不准确｡

四､其它信息不全､出院方式选择错误

1.入院途径､离院方式和出院科别漏写,尤其是出院科别漏写的情况极其严重｡

2.医师对抢救成功标准把握不准,病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符｡

3.死亡､出院患者抢救次数与成功次数相同｡

4.将连续抢救计为多次抢救,影响抢救成功率｡

5.新生儿护理天数计算至产妇护理天数中｡

6.过敏药物､HbsAg､HCV-Ab､HIV-Ab漏填或与检验单不符｡

7.尸检与否､是否为本院第一例选择错误｡

8.随诊区间填写较随意｡血型漏填或错填,成分输血和输血量单位换算不准确｡

9.科主任､主任医师､主治医师及经治医师漏签字或出现代替签字现象｡

03病案首页缺陷原因分析

一､对基本信息填写重视度不够

基本信息的填写不存在技术难度,主要错误原因在于工作人员的不重视｡基本信息首先由患者就诊时的门诊或急诊医师填写,这些人员对病案首页必填项目可能不太了解,加上医院人流量较大,追求速度而忽略质量,而医师在患者住院过程中,也没有详细询问患者相关信息,填写时不认真,从而导致信息的不准确｡

另外值得注意的是,没有填写完整病案首页的情况普遍存在,可能与数据导出过程的识别情况有关,部分数据出现丢失现象｡

二､缺乏严谨的工作精神

住院过程信息需要医师根据患者实际情况填写,部分医师没有认识到病案首页填写的重要性,缺乏严谨的工作精神,不追求信息的全面准确,只求能应付检查,工作粗心大意,漏填､信息不对称等问题频发,医师的专业素养有待提高｡

三､临床医师对病案首页填写规范不熟悉

诊疗信息中麻醉方式和切口愈合等级存在漏缺项,缺陷率较高,主要手术及操作编码､病理诊断编码等存在漏缺项｡出现此部分错误的主要原因是临床医师对新版病案首页填写规范不熟悉,没有按照主要诊断､手术选择原则填写相应的主要诊断和手术信息,且医师对病案首页填写完整性的要求认识不到位,认为麻醉方式､切口愈合等级､手术分级等不需填写｡诊疗信息是一份病案的核心所在,填写不完整不仅会影响病案首页填写质量,还会导致统计数据不准确,降低临床信息的价值和利用率｡

四､质控部门监管不到位

对质控病案首页产生的问题,没有很好地落实到每个医师身上,且奖惩力度不够,无法引起临床医师的重视｡可将病案首页纳入每月绩效考核体系,根据考核细则计算病案首页质量缺陷责任人扣分情况,对因病案首页信息填写不准确影响患者报销的案例加大考核力度｡

04如何改善病案首页质量

一､利用信息化手段进行病案首页质控

通过信息系统对病案首页数据质量进行过程控制,并有相应限制和提示｡在入院登记､病案首页填写､病案首页接收､数据报送等多个环节设计校验规则,确保信息的准确和完整性｡设计疾病编码､手术编码､病理诊断编码及损伤与中毒编码范围校验规则,减少超范围错误编码｡增加关联项目之间的非空校验,在病案统计管理程序数据接收环节增加病案首页数据质量接收校验,由编码员负责对异常提示进行审核确认｡在每日医院质量检测数据报送环节增加审校验功能,异常提示由统计人员根据问题类别每日分别反馈编码员和质控医师审核确认｡

二､开展病案首页质量管理相关培训

定期举办院级病案首页书写培训班,从病案首页信息利用角度强调规范填写病案首页的重要性,逐项讲解各项填写规范及要求,尤其是要加强病案首页内涵指标培训｡针对新入职医师､规培医师､实习医师和进修医师,开展岗前培训,从源头上提高病案首页书写质量｡针对病案统计室的质控医师､编码员､统计人员开展病案首页规范填写和信息利用相关培训,设立专人负责录入病案的核查,严把病案信息录入关,加强对临床医师的联系与指导,确保病案首页信息的真实可靠性,并提升病案管理人员从数据分析利用的角度审核病案首页数据质量问题的能力｡

三､提高医务人员对病案信息重要性的认识

实施病案首页填写奖惩措施,让每个医务人员充分认识到病案是客观､完整记录患者诊疗过程的重要信息｡要使进行医学科研､参与病案首页信息提供､管理及维护的人都能认真对待处理每条重要的病案记录,这是一个漫长而又艰巨的问题,需要不断强化其严谨和求真务实的工作态度｡

四､改进计算机评价的方法

完善计算机检测方法,设立更多基本信息检测规则､疾病编码以及手术编码规则,增加计算机抽检复核功能,更准确的评价病案首页质量｡