百色市医疗保障局百色市财政局百色市卫生健康委员会关于印发《百色市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)》(第二版)的通知

百医保发〔2023〕7号

各县(市､区)医疗保障局､财政局､卫生健康局,市医疗保障事业管理中心,市医药价格和招标采购服务中心,各有关定点医疗机构:

为深入推进DRG支付方式改革工作,根据《自治区疾病诊断相关分组付费改革工作组办公室关于印发广西DRG付费方式改革三年行动计划实施方案的通知》(桂医保发〔2022〕8号)和《百色市深化医疗保障制度改革实施方案》的通知(百发〔2022〕1号)等文件精神,结合我市DRG付费运行情况,现将修订完成的《百色市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)》(第二版)印发给你们,请遵照执行｡

一､市医疗保障局负责制定并完善DRG付费相关制度,指导市医疗保障经办机构具体实施｡

二､市医疗保障经办机构负责测算､拟定DRG付费相关标准;制定具体经办规程;负责DRG付费定点医疗机构的政策宣传､培训､指导,落实定点服务协议管理;负责医疗费用的监测､结算及运行情况分析;负责指导各县(市､区)医疗保障经办机构业务｡

三､DRG付费定点医疗机构负责完善内部管理制度,升级改造信息系统,规范诊疗行为,保证医疗质量,严格控制医疗费用的不合理增长;负责及时完成病案审核,按规定时限向医疗保障经办机构上传参保人员住院病案首页､医保基金结算清单等相关信息,并做好按月结算及年终决算等相关数据资料的报送工作｡

百色市医疗保障局

百色市财政局

百色市卫生健康委员会

2023年3月16日

百色市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)(第二版)

第一章总则

第一条根据《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)､《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保规〔2020〕3号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施细则｡

第二条全市所有符合条件的基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施总额预算管理下以DRG付费为主,按病种付费､按床日付费､日间手术(治疗)､按项目付费等相结合多元复合式医保支付方式｡

第三条职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,在本市实施DRG付费定点医疗机构发生的应由职工､城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院费用,纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理(以下简称“DRG付费”)｡其中以下病例费用暂不纳入DRG付费:

(一)康复､精神专科医院收治的康复类､精神类病例;

(二)职工生育住院､异地就医住院病例;

(三)住院天数少于2天(含)或超过60天(不含)以上的病例;

(四)标准临床路径管理下的已实行按单病种､日间手术(治疗)结算的病例;

(五)市医疗保障部门确定的其它病例｡

第四条本细则所指DRG付费管理方式是医疗保障经办机构与实施DRG付费定点医疗机构(以下简称“医疗机构”)结算医疗保险费用的办法,参保人员医疗保险待遇按照百色市现有政策规定执行,不受本实施细则影响｡

第五条DRG付费遵循“同城同病同价”的原则,设置级别系数逐步实现,按照“区域总额预算管理､按月结算､年终清算”的办法,全市统一预决算､统一分组､统一病组基准点数､统一结算办法｡

第二章基金总额预算

第六条DRG付费整体进行单独预算单独管理,预算不再分配至各医疗机构,DRG付费年度预算总额按年编制｡年度预算总额以上一年度年度清算总额(不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分)为基数,结合医保基金增长率进行浮动,并予以公示｡年度预算总额不超过当年DRG付费最高支付限额｡

第七条职工基本医疗保险基金､城乡居民基本医疗保险基金分别按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合相关因素确定DRG付费年度预算总额,做为当年DRG付费最高支付限额｡

第八条强化医保基金对医疗机构的激励约束作用,建立“合理结余留用､合理超支分担”的医保基金清算机制｡DRG付费设置DRG付费年度预算总额预留风险金,用于医保基金超支分担,暂按不超过DRG付费年度预算总额的5%预留,视实际运行情况进行调整｡

DRG付费年度预算总额预留风险金=DRG付费年度预算总额×5%｡

DRG付费年初核定预算总额=DRG付费年度预算总额-DRG付费年度预算总额预留风险金｡

第九条年初确定DRG付费年度预算总额后,原则上不作调整｡因重大公共卫生事件､医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在我市医疗机构实际发生统筹基金与DRG付费年度预算总额差额巨大的,DRG付费年度预算总额由市医疗保障局会同市财政局等相关部门协商确定｡

第十条对紧密型医共体(医联体或医疗集团)各成员单位在本实施细则范围内实行DRG付费管理,其他付费预算,经牵头医疗机构提出,医疗保障经办机构可按规定将医保基金统一拨付给牵头医疗机构｡

第三章分组和权重

第十一条统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断､手术操作､医疗服务项目､药品､医用耗材分类与代码和医保基金结算清单等医保信息业务编码标准｡

第十二条住院病例的分组和权重统一按自治区医保部门､自治区卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重方案执行｡

第十三条住院病例经DRG分组后,分为稳定病组和不稳定病组｡

(一)非稳定组｡组内病例数量≤5例,以及组内例数大于5例且变异系数CV大于1的入组病例定义为非稳定组｡

(二)对于稳定病组内病例,按该病例住院总费用与该DRG平均费用水平的倍率关系,区分为高倍率病例､低倍率病例､正常病例｡

1.高倍率病例是指:

(1)基准点数小于等于100且实际总费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;

(2)基准点数大于100并小于等于200且实际总费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;

(3)基准点数大于200并小于等于300且实际总费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2倍的病例;

(4)基准点数大于300并小于等于500且实际总费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;

(5)基准点数大于500且实际总费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例｡

2.低倍率病例是指:参保病例能入组,但住院实际总费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的｡

3.正常病例是指:除高倍率病例和低倍率病例之外的其它入组病例｡

第十四条建立特殊病例单议制度｡对因病施治但费用异常等特殊病例,由市医疗保障经办机构负责组织医疗机构专家通过集体讨论评审确认为合理超支或不足的部分费用,给予调整点数或支付标准,在年终清算中拨付｡

第四章点数管理

第十五条基准点数

(一)各DRG的基准点数=该DRG组权重×100

(二)床日付费日基准点数=每床日付费标准÷全部DRG例均费用×100

第十六条根据医疗机构卫生收费等级,暂按三级､二级､一级三个等级设置DRG病组级别系数,级别系数逐年弱化｡

新增定点医疗机构､医疗机构新发生病组当年的DRG病组级别系数原则上参照同等级医疗机构确定｡

级别系数根据实际情况原则上每年集中调整一次,由市医疗保障经办机构公布｡医疗机构因等级变动需调整级别系数的,应当及时将相关变动信息报市医疗保障经办机构,经市医疗保障经办机构确认后次月启用新的级别系数｡

第十七条对于承担集中收治甲､乙类传染病以及精神类疾病救治任务的专科医疗机构,以及部分儿童专科,在计算其相应病组结算点数时赋予专科系数｡

第十八条医疗机构开设的科室获得国家重点或自治区重点学科(或专科)等特色优势专科的,在计算其重点学科(或专科)等特色优势专科病组结算点数时赋予学术系数｡

第十九条支持分级诊疗制度落实,适时选择部分无并发症或合并症､医疗费用相对稳定､不同类别医疗机构均可开展的DRG病组作为基础病组,取消级别系数,实行同病同价结算｡基础病组由自治区医保部门､自治区卫生健康部门根据实际情况适时调整､统一颁布｡

第二十条具体病例的结算点数按如下方式计算:

(一)正常病例结算点数=对应的DRG基准点数×级别系数×专科系数×学术系数｡

(二)低倍率病例结算点数=对应的DRG基准点数×(该病例住院总费用÷全部DRG例均费用),最高不得超过该DRG基准点数｡

(三)高倍率病例结算点数=对应的DRG基准点数×级别系数×专科系数×学术系数+对应的DRG基准点数×(该病例住院总费用÷全部DRG次均费用-高倍率界值)

(四)特殊情况管理办法:

1.稳定病组中对于因病施治的费用超高(高倍率)的出院病例,结算人次在当期本院出院人次5%(含5%)以内的病例按照实际总费用折合成对应点数计入月度预结｡如超过5%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前5%的人次所对应的费用折合成对应点数计入月度预结,其余依据稳定病组中高倍率点数计算方法进行计算｡

折合对应点数=病例实际发生医疗费用÷全部DRG例均费用×100

2.对于非稳定病组的病例,在年终结束后,全市所有出院病人的病例中归入非稳定组的,如病例数>5例的,按照病例实际入组情况进行拨付;如病例数仍≤5例的,其点数=(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷全部DRG例均费用×100｡

3.对于现行DRG分组方案暂未包括的住院病例,其点数=(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷全部DRG例均费用×100｡

4.对于因病案信息不全､不准､不规范导致不能正常入组的病例,统一入0000组或QY(歧义)组｡0000组或QY(歧义)组的点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG例均费用×100×70%｡

5.跨年费用按年度分割结算病例为因政策原因于12月31日办理结算的病例｡其病例点数按照患者在12月31日前和后的住院天数占该病例总住院天数的比例分为两部分,12月31日前病例点数纳入上年度年终清算,12月31日后病例点数纳入结算日期所在月份月度结算｡

跨年费用按年度分割结算病例12月31日前病例点数=对应的DRG病组基准点数×级别系数×专科系数×学术系数×(12月31日-病例入院日期)÷病例住院天数｡

跨年费用按年度分割结算病例12月31日后病例点数=对应的DRG病组基准点数×级别系数×专科系数×学术系数×(病例出院日期-12月31日)÷病例住院天数｡

6.对于无病案的新生儿医疗费用,实行按实结算｡

(五)以下病例,原则上在稳定病组高倍率病例的政策中给予体现,月度按照病例实际入组情况进行拨付,有特殊情况的,年终清算时由医疗机构逐例申报,经市医疗保障经办机构组织专家评审通过后,按照病例实际发生医疗费用折算成对应点数计入年度总点数｡

折合对应点数=病例实际发生医疗费用÷全部DRG例均费用×100

1.急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例｡

2.院内多次因病情需要转科治疗的病例｡

3.在重症加强护理病房(ICU)进行治疗的病例｡

4.在一次住院治疗期间进行多部位手术治疗的病例｡

5.部分纳入病组的腔镜诊疗技术病例｡

6.恶性肿瘤晚期(终末期)姑息治疗患者病例｡

7.骨髓移植等地方罕见病范畴病例｡

8.在住院期间发生的､符合规定的且纳入病组中使用国谈药“双通道”管理的抗肿瘤药品及单独支付药品的病例｡

申报比例原则上不得超过医疗机构当期住院病例的2%(含)｡其中恶性肿瘤晚期(终末期)姑息治疗患者病例､骨髓移植等地方罕见病范畴相关病例不受限制｡

第二十一条支持医疗机构开展新技术｡对于新开展符合卫生健康部门相关规定且为我市首次实行的医疗新技术项目时,开展前须向医保部门报备,根据临床过程同质､资源消耗相近的原则,可以纳入已有分组的,予以纳入已有分组,月度按照病例实际入组情况进行拨付;不能纳入已有分组的,年终清算组织专家按照病例实际发生医疗费用折算成对应点数计入年度总点数｡

折合对应点数=病例实际发生医疗费用÷全部DRG例均费用×100

新技术项目是指:符合卫生健康部门规定的､本市首次应用临床､在诊疗方法上采用的新型技术,且为应具有明确创新价值和临床使用价值的治疗技术,不含单纯使用新设备仪器､耗材的技术,不含检验检查和在原已开展技术上附加开展的项目等｡

第二十二条支持中医适宜技术发展｡根据中医药服务特点,选择适宜的病种开展按疗效价值付费结合DRG点数付费,执行中西医同病同价｡开展按疗效价值付费政策另行制定｡

第五章费用结算

第二十三条按照月预结算､年终清算的方式,建立健全及时高效的医疗机构费用结算拨付机制,保障医疗机构正常运行需要｡职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种分别计算点值,分别结算｡

建立DRG付费预付金制度｡市医疗保障经办机构于每年1月向各医疗机构预拨2个月周转金｡拨付标准为各医疗机构上年度DRG住院基金支付总额的月均费用,每年年初重新核定,通过年终清算收回｡

第二十四条按月结算｡市医疗保障经办机构每月按全市DRG预算总额月额度､月度点数､月度点值对医疗机构上月DRG病例发生费用进行月度结算,并建立分组反馈机制｡月度拨付时预留10%作为服务质量保证金,根据医疗机构年度协议考核结果进行返还｡

(一)病例分组

1.数据上传｡各医疗机构需要在每月10日前完成上月住院病例的医保基金结算清单､病案等数据上传工作｡

2.病例分组｡市医疗保障经办机构在医疗机构完成整月住院数据上传后,每月17日前,完成病例数据分组､初审及分组结果下发工作｡

3.结果反馈｡各医疗机构收到分组结果后,每月21日前,完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作｡

4.终审确认｡市医疗保障经办机构在医疗机构完成反馈调整工作3个工作日内,完成病例数据分组调整､终审确认工作和最终分组结果下发,并将预结算结果纳入医保结算系统,每月月底前完成上月预结算费用拨付｡

5.医疗机构未在规定时间内上传医保结算清单数据的,相关费用暂缓进行月度结算,统一累计到年终清算时一并结算｡

(二)月度点值计算

月度点值=全市月预结算总费用÷全市月预结算点数

1.全市月预结算总费用=全市医疗机构实际发生的本地住院总费用-全市按DRG付费病例的医保基金发生额+全市DRG预算总额月额度｡其中:

全市DRG预算总额月额度=DRG付费年初核定预算总额÷12

(1)当全市DRG预算总额月额度大于全市按DRG付费病例的医保基金发生额时,全市DRG预算总额月额度调整为全市按DRG付费病例的医保基金发生额｡在同一年度内,全市DRG预算总额月额度结余用于年终清算｡

(2)DRG付费年初核定预算总额确定前,以当月按DRG付费病例的医保基金发生总额作为该月度全市DRG预算总额月额度｡

2.全市月预结算点数=全市医疗机构月度住院病例总结算点数之和

(三)月度费用拨付

医疗机构月度拨付费用=(月预结算额-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用)×月度结算比例-审核､稽核扣款

月预结算额=该医疗机构月预结算点数×月度点值

医疗机构月度拨付拨付费用≤0时,当月统筹基金不予拨付,负值从次月的月度拨付费用中依次抵扣｡

第二十五条年终清算｡市医疗保障经办机构根据统筹基金实际运行情况,在当年DRG付费最高支付限额范围内制定年终清算方案,对出院时间在当年1月1日至12月31日的我市参保人员在医疗机构发生的住院医疗费用,按照“合理结余留用､合理超支分担”的原则进行清算,经市医疗保障局审定报市财政局批准后予以清算拨付｡

(一)原则上月度最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据｡若因历史病案数据､医疗机构等级调整､床日标准等问题对点数付费有异议的,医疗机构可在次年2月底前以书面形式反馈,由市医疗保障经办机构综合评估当年数据情况,对级别系数等指标进行合理调整｡

(二)医疗机构在年终清算前仍未上传医保基金结算清单数据的病例,相关费用不予结算｡

(三)补偿机制｡年终清算时对各医疗机构收治新生儿､中医治疗率占比较高的病例适当倾斜｡

(四)控制自费率｡医疗机构按DRG付费病例年度医疗总费用中医保目录范围外的费用比例(职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险合并计算),原则上不得超过10%｡自费率纳入医疗机构年度协议考核｡考核不符合标准的,根据分值(或一定比例)扣除应拨付的服务质量保证金｡

医保目录范围外的费用是指:患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用,包括目录外的药品､医疗服务项目､医用材料和医疗器械等｡不包括目录内超限价自付部分｡

(五)具体清算方式如下:

1.年度点值计算

年度点值=全市年度结算总费用÷全市年度总结算点数

(1)全市年度结算总费用

全市年度结算总费用=全市按DRG付费病例年度医疗费用-全市按DRG付费病例的年度实际发生统筹基金+全市DRG医保基金年度清算总额｡其中:

全市DRG医保基金年度清算总额根据全市按DRG付费病例的年度实际发生统筹基金与DRG付费年初核定预算总额相比出现结余或超支的情况确定｡

(2)全市年度总结算点数

全市年度总结算点数为每个医疗机构年度病例总点数之和｡

每个医疗机构年度病例总点数=该医疗机构月度总点数全年总和±特病单议核准追加点数全年总和±病组点数调整(补足或扣回)全年总和-违规扣除点数全年总和｡

2.医疗机构年度清算拨付费用

某医疗机构年度清算拨付费用=医疗机构DRG年度应结算额-月度结算累计拨付费用-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用-年度审核､稽核扣款｡其中:

(1)医疗机构DRG年度应结算额=医疗机构年度病例总点数×年度点值

(2)其他资金应支付费用是指职工大额医疗统筹､居民大病保险､医疗救助､公务员医疗补助等应支付的医疗费用｡

(3)出院结算时参保人员应支付费用指患者支付给医院的费用,包括患者的全自费费用､自付费用｡

3.结余留用､超支分担规则

某医疗机构年度基金结余(超支)率=(DRG支付总费用-实际发生住院总费用)÷实际发生住院总费用×100%｡职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种的DRG付费年度基金结余(超支)率,分别单独计算｡

(1)结余留用｡为保证医疗服务质量不降低,对医疗机构医保基金结余率进行控制,按结算年度设置基金结余率上限,结余15%(含)以内的部分医保基金支付100%,超出15%部分不予拨付｡

(2)超支分担｡某医疗机构年度清算医保基金出现超支的,由医疗机构和医保基金按一定比例分担｡超支10%(含)以内的,超支部分医保基金分担50%;超支10%~20%(含)部分,医保基金分担40%;超支20%(不含)以上的部分,没有特殊原因,无超支分担机制｡

医保基金分担金额在DRG付费年度预算总额预留风险金范围内安排,超过DRG付费年度预算总额预留风险金额度,原则上医保基金不再分担,特殊情况由市医疗保障局商市财政局同意另行制定｡

第六章管理与监督

第二十六条各级医疗保障､卫生健康､财政部门要按照各自职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理｡

(一)医疗保障部门要牵头组织制定和完善DRG付费相关配套政策,指导规范支付方式改革推进工作,监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用,督促医疗保障经办机构做好DRG付费内控管理和风险防范等工作｡

(二)卫生健康部门要健全完善医疗服务行为､医疗质量安全监管机制,加强病案质量控制,提高疾病诊断和手术操作编码准确率,加强医疗服务管理,引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识,把DRG付费的执行情况纳入医疗机构绩效管理范围｡

(三)财政部门要督促指导医保部门编制医保基金预算,加强DRG付费绩效管理,对医保基金收支管理情况实施监督,要为开展DRG付费工作提供必要的经费和资金支持｡

(四)各级各部门要加强工作联动,加大对违约､违规医疗服务行为的查处力度｡

第二十七条各级医疗保障经办机构要根据国家､自治区的DRG分组方案､DRG经办管理规程､本实施细则等,组织实施DRG付费改革工作,为参保人员购买高质量､有效率､能负担的医药服务｡

(一)加强预结算管理｡加强医保基金预算清算管理,科学编制DRG总额预算实施方案,规范审核结算､支付､清算流程,建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制､稽查审核机制｡加强事前､事中管理力度,对医疗机构申报的DRG付费相关的合理费用,应严格按规定审核､结算､支付,确保医保基金合理使用｡

(二)提升数据治理能力｡指导医疗机构按要求上传数据,对采集数据进行完整性､规范性和真实性核查｡加强数据治理能力建设,制定数据填报､采集､传输､使用､质控､评价等有关管理办法｡加强数据监测分析,建立数据质量评价管理机制,监管和评估医疗机构的数据质量,为DRG付费运行监管提供数据支撑｡

(三)健全分析预警制度｡加强运行分析,将运行相关指标定期向医疗机构通报,提高医疗机构对改革的认知度､接受度､适应度｡要利用大数据,设定月度分析指标及其阈值,按月分析各医疗机构DRG付费与诊治消耗成本的差异,对于“支付差”超过阈值的,要及时预警,分析原因,采取措施,确保年终清算时“支付差”可控｡

(四)建立考核评价制度｡为避免并遏制可能存在的医疗机构推诿患者､分解住院､服务不足､高套点数等现象,建立相应的DRG付费医疗服务质量考核评价制度,将基础管理､DRG运行绩效､质量管理､费用控制､数据质量以及患者满意度等指标纳入DRG付费绩效评价体系｡评价结果与医疗机构年度清算挂钩,评价办法另行制定｡

(五)完善协商沟通机制｡建立并完善医保协商沟通机制,将DRG付费的预算､分组､支付等相关标准制定纳入协商范围｡根据公平公正､客观合理､多方参与､及时处理的原则,建立争议处理机制,解决DRG支付领域的争议问题,推进DRG付费工作｡建立争议个案常态化讨论制度,组织相关专家进行定期讨论,逐步完善争议处理机制｡

第二十八条各医疗机构应加强数据质控,规范诊疗行为,强化成本管控,不断提升医疗服务质量,为参保人员提供安全､有效､可负担的医疗服务｡

(一)健全管理制度｡加强成本控制,完善临床路径标准化管理,不断完善医保管理､编码管理､数据质控､运营机制｡要加强医保管理､数据质控､信息技术等专业技术人员队伍建设,提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理､病案管理和财务统计分析能力｡建立健全绩效考核管理机制,根据科室情况科学合理平衡盈亏,增强医务人员参与和支持改革的积极性｡对于年终清算后不予支付的款项,医疗机构不得作财务挂账处理;对于发现有挂账的医疗机构,医保部门将视情取消相关系数倾斜｡

(二)规范医疗服务｡不断优化诊疗流程,规范医疗服务,医保医师对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理控制住院病人自费的药品､材料和诊疗项目费用,做到合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡不得将住院自费费用分解至门诊结算;不得将不满一个疗程且无合理原因､无特殊原因而本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构;不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院病例;不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量;不得提供与本次住院治疗无关的医疗服务,病人住院期间实施的各项检查和治疗,应与病人的病情及病程记载相符合｡上述不良记录纳入医疗机构年度考核,视情降低或取消相关系数倾斜｡

(三)加强数据质控｡规范应用国家医保版业务编码､医保基金结算清单,医疗机构住院服务的诊疗信息､费用信息统一按照医保基金结算清单填写规范填报,并按规定及时､准确上传至医保信息系统｡要加强病案质量管理,做好病案首页与医保基金结算清单填写规范衔接,医保基金结算清单中的主要诊断选择､其他诊断填报､主要手术操作以及其他手术操作填报,要严格执行医保基金结算清单填写规范,避免和防止人为的疾病诊断升级｡

第二十九条实施紧密型医共体(医联体)的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理职责,保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作｡医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的,牵头医疗机构承担主要责任｡

第三十条各级医疗保障行政部门､医疗保障经办机构应建立DRG付费相关的监管机制,加强事前､事中､事后监管力度｡运用持续全面质量管理的理念,建立集成式监控体系,有效实施监管程序,循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控｡重点监管申报数据不实､挂名(床)住院､分解住院､服务不足､转嫁费用､分解费用､升级诊断､高套点数等情况,追回因违规病例结算造成的不合理费用并按协议处理,对涉嫌欺诈骗保的违法违规行为加大行政处罚力度,对符合移送司法､纪检监察机关处理的,做到应移尽移｡

第三十一条探索引入第三方监管服务及专业支持服务,完善病组分组技术应用能力,提升医疗质量评价指标建模及应用分析能力,提高医保大数据挖掘分析应用能力,不断完善全市智能审核支持体系｡定期组织专家和医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查｡

第七章附则

第三十二条有关计算公式

(一)本细则中,级别系数=同等级所有医疗机构DRG病组例均费用÷全市DRG病组例均费用(计算结果保留2位小数)｡

(三)本细则中,学术系数､专科系数=其医疗机构级别系数+1%｡

第三十三条根据DRG付费实施情况,逐步将康复､精神专科医院收治的康复类､精神类病例纳入床日点数付费管理｡

第三十四条市医疗保障局牵头组建由各医疗机构临床､病案､医保等部门人员构成的DRG付费专家团队,遇有待评审事项和异议事项,由专家团队评审决议｡

第三十五条本细则自2023年1月1日起执行,执行期间如国家､自治区出台新的政策,按新政策调整执行｡此前的政策与本通知不一致的,统一按本通知执行｡

第三十六条本细则由百色市医疗保障局负责解释