贵港市DRG付费改革工作领导小组办公室关于确定基本医疗保险DRG歧义组病例点数的通知

贵付费改革组办发〔2022〕1号

DRG付费改革工作领导小组各成员单位,各县(市､区)医保局,市医保中心,各有关定点医疗机构:

根据《自治区医保局自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案(1.1版)的通知》(桂医保发〔2022〕10号)和自治区医保局的工作要求,现参照自治区和南宁市的做法并结合我市实际,明确我市基本医疗保险DRG歧义组(QY组)有关事项如下:

一､歧义组(QY组)的定义

病案中手术或非手术操作编码为有效的外科病例(在CHS-DRG中手术或非手术操作有对应的ADGR),但主诊断编码与手术或非手术操作编码存在逻辑不相符｡

二､歧义组(QY组)的点数拨付

定点医疗机构完成病例入组反馈后,DRG结算系统根据医院的反馈意见重新调整入组,经调整后仍未能正确入组而留在歧义组(QY组)病例,其病例点数根据该病例的实际费用折算成当月点数后按点数的60%拨付｡

计算公式为:歧义组病例点数=实际发生医疗费用÷全区所有DRG病组例均费用×100×60%｡

本通知从2022年1月1日起执行,执行过程中如有问题请及时向市医保局反映｡

贵港市DRG付费改革工作领导小组办公室

贵港市医疗保障局(代章)

2022年5月31日