关于北海市一级定点医疗机构实行DRG病组点数法付费方式结算的通知

各相关成员单位,各县(区)医疗保障局,涠洲岛旅游区社会事务局,市医疗保障事业管理中心,各相关定点医疗机构:

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔2017〕138号)和《自治区疾病诊断相关分组付费改革工作组办公室关于印发广西DRG付费方式改革三年行动计划实施方案的通知》(桂医保发〔2022〕8号)精神,以及我市DRG付费方式改革工作部署,为推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展不平衡不充分问题,增进人民福祉,推进健康北海建设,现就加快推进我市按疾病诊断相关分组(以下简称“DRG”)付费方式改革工作通知如下:

一､工作目标

2022年年内全市开展住院业务的一级定点医疗机构实施DRG付费正式结算｡

二､工作措施

(一)摸底调查(2022年5月)｡通过调研等方式对统筹地区内一级定点医疗机构临床路径应用､病案首页数据质量､编码技术人员配备､信息支撑能力等进行调查摸底,科学评估实施DRG付费基础条件｡

(二)开展培训(2022年4月-10月)｡组织各县(区)医疗保障部门以及定点医疗机构的医保､统计信息､病案､收费等相关业务人员进行培训,培训内容涵盖DRG病案首页填写､疾病编码和手术编码等｡

(三)完善信息系统建设(2022年5月-6月)｡各县(区)布置开展住院业务的一级定点医疗机构建立､完善病案首页信息管理系统,按DRG数据接口标准进行信息系统改造,实现与全区医疗保障信息系统无缝连接｡

(四)病案数据提取(2022年5月-7月)｡开展住院业务的一级定点医疗机构在国新系统上完成2021年1-12月和2022年1-6月病案数据填报工作,具体要求详见附件1｡

(五)模拟运行(2022年7月-10月)｡2022年7-10月在开展住院业务的一级定点医疗机构进行模拟运行｡模拟运行期间,统筹区内各医保经办机构按原支付方式与定点医疗机构进行结算,运用结算数据与DRG模拟结算数据进行比对,判断系统运行情况､病种入组率､编码准确率,测算一级定点医疗机构等级差异系数｡

(六)实施DRG付费正式结算｡在模拟运行的基础上,自2022年11月起实施一级定点医疗机构DRG付费结算,本地医保住院病例及自治区内异地医保住院病例的医疗费用实行DRG病组点数法付费方式结算｡

三､责任分工

疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作主要由各县(区)医疗保障和卫生健康部门相互配合开展,具体分工如下:

(一)医疗保障部门

负责牵头制定并组织实施本县(区)DRG付费方式改革工作方案,落实相关配套政策和管理措施,加强对医疗服务行为的考核和监管｡

(二)卫生健康部门

负责完善病案信息质控管理体系,夯实疾病分组的信息数据基础,组织病案编码知识培训,指导做好各定点医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作,负责与湖南长信系统开发商协调解决一级定点医疗机构信息系统接口改造,规范定点医疗机构和医务人员医疗服务行为｡

(三)紧密型医联体(医共体)单位

各紧密型医联体(医共体)牵头单位负责引导和协助成员单位提高病案质量管理水平,推动开展住院业务的一级定点医疗机构DRG模拟运行､编码管理､信息传输､病案质控等工作有序开展｡

四､工作要求

(一)加强领导｡各县(区)要成立医保､卫健､财政等部门组成的疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作小组,工作小组主要职责是组织领导和统筹推进改革工作,研究解决DRG付费改革遇到的重大问题｡

(二)加强协调｡各县(区)定点医疗机构要加强与软件开发单位的沟通,按要求､按时间节点完成工作任务,做好数据上报､数据整理､接口改造､业务培训等工作｡

(三)加强宣传｡各县(区)要积极宣传推进DRG付费改革的重要意义,调动各方积极性和主动性,形成工作合力｡坚持正确的舆论导向,合理引导预期,及时回应社会关切,营造改革的良好舆论氛围和社会环境｡

(四)加强考核｡各县(区)要加强定点医疗机构协议管理,根据基本医疗保险多元复合付费支付方式的特征,建立相适应的考核评价办法,将考核结果与医保基金结算等挂钩｡

五､注意事项

(一)做好信息化建设｡各定点医疗机构要根据DRG付费工作的实际需求,实时完善数据上传接口;各级医保经办机构要强化与定点医疗机构关于信息化工作的沟通协调,指导和督促定点医疗机构做好相关信息化改造工作｡

(二)病案信息及时上传｡各定点医疗机构要严格按照《广西基本医疗保险DRG付费业务经办规程》(桂医保中心发〔2021〕19号)和《北海市医疗保障事业管理中心关于印发北海市医疗保险DRG病组点数付费实施细则(试行)的通知》(北医保中心发〔2020〕77号)工作流程要求,按时间节点做好病案上传､病例分组､结果反馈､终审确认等各项工作｡如定点医疗机构不能按时上传病案数据,将顺延DRG费用拨付｡

(三)规范诊疗行为｡各定点医疗机构要严格规范基于DRG管理下的临床诊疗行为,认真分析DRG运行中临床病例分组及权重等相关信息,做好医疗质量和医疗成本的管理和控制;加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写;医务人员要严格遵守诊疗规范,不得出现分解住院､诊断升级､低标准入院､院外购药､减少服务､不合理使用药品耗材等违规行为｡

(四)完善配套制度｡各定点医疗机构要建立DRG付费配套工作制度,严格执行DRG付费相关规定,健全院内管理机制,优化工作流程,完善院内沟通协调机制,对DRG分组结果和指标进行分析,做好医疗成本管控｡要畅通医患沟通渠道,做好政策解释,建立应急工作机制,进一步优化服务流程,对执行中遇到的新情况､新问题,及时向医保部门､卫健部门反映｡

北海市疾病诊断相关分组付费改革工作小组办公室(代)

2022年5月9日

抄报:北海市疾病诊断相关分组付费改革工作小组

(此件公开发布)