百色市医疗保障局办公室关于做好DRG付费特病单议病例审核工作的通知

百医保办〔2021〕1号

各县(市､区)医疗保障局､市医疗保障事业管理中心,全市各有关定点医疗机构:

为进一步做好百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费工作,根据《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保规〔2020〕3号)和《百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法实施细则(试行)》(百医保发〔2020〕46号)有关规定,结合实际,现就做好DRG付费特病单议病例审核工作通知如下:

一､可申请特病单议的情形

符合《百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法实施细则(试行)》第十七条中有关“特病单议”纳入范围条件的病例,可申请特病单议｡

二､申请程序及要求

(一)特病单议原则上以季度为一个评审周期｡

(二)对符合纳入特病单议范围的病例,定点医疗机构应每月在确定终审病例分组后5个工作日内,通过DRG基金公示系统向医保经办机构逐例申请特病单议｡逾期,医保经办机构不再受理特病单议申请｡

(三)申请时,定点医疗机构应通过DRG基金公示系统的特病单议通道提交申请事由并且提供电子病历及相应的证据材料(包括住院病历､病程记录､医嘱､检查､化验报告单､手术记录､特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等),必要时需配合提供补充资料,不能提供相应证据材料的,视为无效申请｡

三､评审会议

(一)组建专家评审小组

市级医保经办机构根据本季度定点医疗机构特病单议上会病例情况,评估所需专家数量､类别等,分专业从百色市疾病诊断相关分组(DRG)付费改革技术指导专家组或其他的区内外相关专家中抽选,组建特病单议专家评审小组,第三方服务机构配合开展召集通知等具体组织工作｡

(二)评审办法

1.特病单议评审会议由市级医保经办机构主持,采用集体讨论和分组评审的形式开展评审工作,第三方服务机构协助专家开展评审工作｡评审实行专家组组长负责制,每个主要诊断大类(简称MDC)组病例评审专家原则上不得少于3人,其中设专家组长1名｡评审意见不一致时,提交评审小组集体讨论,集体表决以多数意见为准｡

2.对专家评审会议后仍无法确定的疑难问题和专家意见分歧很大的病例,第三方服务机构整理专家意见后形成书面分析报告,市级医保经办机构审定后,上报市医保局研究决定｡

(三)评审结果

1.评审结果分为符合特病单议病例､不符合特病单议病例｡

2.评审结束后,参与评审的专家书面签字确认评审意见表(附件)｡

3.第三方服务机构整理汇总评审意见表,协助市级医保经办机构形成评审会议纪要和评审结果,完成分组调整和追加点数等操作,相关资料由市级医保经办机构予以存档;市级医保经办机构在DRG基金公示系统将评审结果向医疗机构及时公示｡

4.对符合特病单议的病例,给予完成分组调整和核准追加点数等操作;对不符合特病单议的病例,不给予分组调整和核准追加点数,且不再接受申诉｡

四､其它

(一)各定点医疗机构要高度重视DRG付费改革工作,提高成本效率意识,加强高倍率病例的管理,因病施治,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡

(二)要加强病案编码质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称､手术操作名称,提升病案编码和病案首页填写质量｡

(三)严格遵循特病单议病例审核流程,按时间要求提出申请并提供相关材料,逾期不予受理｡

附件:《百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费特病单议病例评审意见表》

百色市医疗保障局办公室

2021年7月12日

附件百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费特病单议病例评审会意见表

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