贵港市医疗保障局关于做好我市DRG付费病例评审工作的通知

各县(市､区)医疗保障局､市医疗保障事业管理中心,各定点医疗机构:

根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》和《贵港市DRG付费改革工作领导小组办公室关于印发<贵港市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则>的通知》文件精神,结合我市实际,现将病例评审工作有关事项通知如下:

一､纳入评审的病例范围

非稳定病组､无法分入DRG的病例､实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大､开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)､无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议｡其它病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议｡

二､评审流程

(一)评审病例的申报

由定点医疗机构提出申请,填写《贵港市医疗保险DRG特病单议申请表》,并提供电子病历及相关材料(包括住院病历､病情记录､医嘱､检查､化验报告单,手术记录,特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等),每月在终审确认后10个工作日内,报送到贵港市DRG专用邮箱(DRG专用邮箱:ggsdrg4590552@163.com)｡同时,需要定点医疗机构在病种基金结算公示系统中【病种反馈】模块下的“特病单议病例申请”点击选择“申请提交”按钮进行确认｡

各县(市､区)医保局所管辖的定点医疗机构申报的材料报送至各县(市､区)医保局,初审后再报送至市医保局｡

(二)申报所需的材料

1.《贵港市DRG病例评审申请表》;

2.《贵港市DRG病例评审申请汇总表》;

3.电子病历及相关材料(包括住院病历､病情记录､医嘱､检查､化验报告单,手术记录,特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等),要求为电子文档(也可以是图片或扫描文件),文档按“医院+参保人姓名+个人编号”命名｡

(三)病例的审核

需评审的病例由医保经办机构每季度组织评审一次,经专家组审核后,确定不合理费用或追加点数｡市医疗保障事业管理中心负责指导及组织开展全市DRG病例评审工作,并加强对病例中不合理费用的审核｡评审过程中可根据实际需要,抽选贵港市DRG付费改革技术指导专家组或其他的区内外相关专家组成病例评审工作小组进行病例的审核｡

(四)审核结果的应用

各医保经办机构根据评审工作专家组审核的结论,对符合条件的病例费用在评审确认次月拨付,对于不合理费用在审核次月扣减违规病例相应费用,并将审核结果向定点医疗机构公布｡

三､有关工作要求

(一)各医保经办机构要总结归纳分析在病例评审过程中发现的问题,完善定点医疗机构的协议管理和对应的监管考核指标设置｡

(二)各定点医疗机构要加强医疗服务质量管理,做得因病施治,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费,并按要求及时报送DRG病例审核申请｡

附件:1.《贵港市DRG病例评审申请表》

2.《贵港市DRG病例评审申请汇总表》

贵港市医疗保障局

2021年2月8日