关于2023年违规使用医保基金案例的通报

海东市医疗保障局2023-12-26 08:48发表于青海

2023年以来,海东市医疗保障局按照青海省医保局统一安排部署,深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理,持续加大打击力度,依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件,有效震慑了医保领域违法违规行为｡为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,加大典型案例曝光力度,发挥警示教育作用,营造维护医保基金安全､自觉抵制违法违规行为的社会氛围,现将部分案例通报如下:

一､海东市乐都区中医院违规使用医保基金案

经查,该院存在重复收费､串换收费､分解收费､违反诊疗规范过度诊疗､超标准收费､超医保限定支付范围结算的违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正并给予警告,追回违规费用283084.05元,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款141542.03元｡

二､乐都区凤山大药店违规使用医保基金案

经查,该药店存在处方由他人代签､男性开具女性用药的违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正,追回违规费用4178元｡

三､海东市高铁新区医院违规使用医保基金案

经查,该院存在超标准收费､串换收费､虚记收费､重复收费等违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,约谈并责令改正,追回违规费用4938.86元｡

四､青海金珠药业连锁平安区金和大药房违规使用医保基金案

经查,该药店存在单人当日购药10次以上的违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,约谈并责令整改,追回违规费用780元｡

五､民和县人民医院违规使用医保基金案

经查,该院存在超医保支付范围､超标准收费､重复收费､串换收费等违规行为｡医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定,责令改正,约谈相关责任人,追回违规费用1723951.48元,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款196522.97元｡

六､民和县姜记健康医药超市违规使用医保基金案

经查,该药店存在串换收费的违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,约谈相关责任人,追回违规费用7638元,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款3819元｡

七､互助土族自治县威远镇状元府第社区卫生服务站违规使用医保基金案

经查,该卫生服务站存在超医保支付范围违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正｡追回违规费用273757.84元,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款136878.92元｡

八､循化县清水乡瓦匠庄村卫生室村卫生室违规使用医保基金案

经查,该村卫生室存在进销存不一致､存在串换药品行为等违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正,追回违规费用16348元｡

九､循化县康寿大药房违规使用医保基金案

经查,该药店存在部分处方､结算单､小票留存不完整,部分有处方,完全无小票等违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正,追回违规费用4034元｡

十､化隆群科仁民医院违规使用医保基金案

经查,该院存在超标准收费､超医保限定支付､购销存管理不规范等违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正,追回违规费用58704.95元,暂停医保服务协议两个月｡

十一､青海佳农医药连锁群科药房违规使用医保基金案

经查,该药店存在购销存管理不规范违规行为｡医保部门根据医保服务协议及相关规定,责令改正,追回违规费用12978.59元,暂停医保服务协议一个月｡

十二､循化县查汗都斯乡马某某1伙同马某某2(已死亡)冒用他人低保户身份信息骗取医疗救助案

经查,循化县查汗都斯乡马某某1､马某某2(已死亡)冒用他人低保户身份信息入院治疗,骗取医疗救助费用87677.72元,数额巨大,其行为已构成诈骗罪,经司法机关侦查､审判,违法所得87677.72元依法退还,并判处马某1有期徒刑1年,缓刑2年执行,并处罚金30000元｡

海东市医疗保障局

2023年12月26日