自贡市医疗保障事务中心关于2021年按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费特病单议经办有关问题的通知

各区(县)医保经办机构､各DRG医疗机构:

为加强我市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费结算管理,规范2021年按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费特殊病例单独评审流程,确保有序推进｡现将有关问题通知如下:

一､特病单议范围

市内定点医疗机构2021年按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费(以下简称“DRG点数法付费”)中,出现下列情况时,可提交特殊病例单独评审(以下简称“特病单议”),并根据评审结论核准追加或扣除相应点数｡

(一)稳定病组的高倍率病例､无法分入已有病组的病例定期纳入特病单议｡

(二)整组单议病组病例,包括非稳定病组､缺失系数､由于开展新技术且无相应历史数据覆盖的病组病例纳入特病单议｡

(三)其他需要特病单议的病例｡

二､单议原则

(一)评审专家应当严格遵守评审工作纪律,按照科学､客观､公正原则开展评审工作,确保专家评审意见的公平性和公正性｡

(二)评审工作实行回避制度,评审专家不参与本院申报的特殊病例的评审工作｡

(三)坚持少数服从多数原则,对专家评审意见实行由专家达成共识后签字确认｡

三､单议组织

医保经办机构根据2021年DRG点数法付费特病单议评审需要,按照工作要求从医疗保障专家库的相关学科专业组中随机抽取专家,组成评审专家组｡各评审专家组原则上不少于5人(单数),项目公司需派专家全程参与评审工作｡

四､单议程序

(一)单议初筛

项目公司按照特病单议范围规定,对定点医疗机构符合特病单议病例的病案首页和结算等相关数据信息进行分类分析,并初步筛查;医疗机构需提请特病单议的病例,向属地医保经办机构提请申请,交项目公司进行初步筛查｡项目公司初筛后,对确定为诊疗合理的病例可不再提交专家评审;对拟确定为诊疗不合理的病例或情况复杂待讨论的病例,提交各医保经办机构,各医保经办机构通知医疗机构在七个工作日内提交相应病例的病历｡

(二)专家评审

1.市医疗保障事务中心负责特病单议评审会的统一组织工作,各级医保经办机构全程参与评审工作,具体评审工作由抽取的专家组承担｡

2.召开评审会前,由医保经办机构组织评审专家组成员学习有关规定,通报本次特病单议病例初筛､初审等情况｡

3.评审专家应在对定点医疗机构提交的特病单议病例病史资料全面审阅的基础上,进行充分讨论和评议,并由专家签字确认评议结果｡评审组坚持少数服从多数原则,其评议结论作为追加或扣减点数依据｡

4.评审组汇总评审情况并报医保经办机构,医保经办机构对评审后的病例予以认定,对诊疗合理的病例予以追加点数;对诊疗不合理的病例予以扣除点数,同时向医疗机构通报,并纳入当年年度清算｡

五､评审要求

(一)建立评审会议记录制度｡记录包括时间､评审专家人数､评审特病单议病例数､评议结果等｡

(二)评审专家应认真履行职责,不得有徇私､放宽标准及其他有碍公正评审的行为｡

(三)评审组成员及工作人员应严格遵守评审纪律,不得向外泄露评审组成员个人信息,不得向外泄露评审情况等｡对违反评审纪律的,停止其参加评审工作,取消其评审组成员资格｡

自贡市医疗保障事务中心

2022年6月29日