温州市医疗保障局曝光台2024年曝光典型案件(一)

温州医保2024-04-27 12:02浙江

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展｡为严厉打击个人欺诈骗保行为,温州市医保局曝光台本期选取了十个骗保典型案例,涉及隐瞒第三方责任､虚假票据､伪造参保证明材料､虚构医药服务项目､冒名就医､空刷套现等违法犯罪行为｡在此,温州市医保局提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责｡请广大参保人员增强法律和风险防范意识,妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证),不出租､不出借,自觉抵制冒名就医､使用虚假票据报销､转卖药品套取现金､重复享受医保待遇､伪造证明材料､隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违规行为｡发现骗保行为,请及时向当地医保部门予以举报,医保部门查实后将按规定予以奖励,合力守护人民群众的“救命钱”｡

医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分,对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍､严厉打击,坚决守住医保基金安全底线,实现好､维护好､发展好最广大人民群众根本利益｡

一市区某两家连锁药店虚构他人购药事实欺诈骗保案

经温州市医保局与市公安局联合调查,2021年4月至7月间,温州某两家连锁药店曹某霞､荣某军､郑某峰､陈某霞､周某兰为提高药店销售业绩､获取医药公司销售返利红包,在店内上班期间,利用职务便利,趁持卡人购药刷卡时多打开结算界面,待持卡人购药离店后,虚构持卡人继续购药事实,并将虚构的药品录入､出库､销毁,共骗取医保基金80637元｡法院审理判决曹某霞犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,并处罚金20000元;荣某军､郑某峰､陈某霞犯诈骗罪,判处有期徒刑九或十个月､缓刑一年三个月至六个月,并各处罚金20000元;周某兰犯诈骗罪,相对不起诉｡医保部门追回全部违法所得80637元,暂停该2店服务协议各9个月,并处以3倍罚款合计241911元,同时移送人社部门依法吊销荣某军､郑某峰等2人其执业资格｡

二李某足隐瞒车祸事实欺诈骗保案

温州市医保局与市公安局协同监管中发现,2022年2月郑某因交通事故受伤住院,其子李某足明知对方负全责,郑某无责,且明确了解交通事故中存在第三方责任不能刷卡结算医保费用情况下,仍谎称其母在雨天不慎碰到石头摔倒受伤,签署温州市医疗保险外伤住院承诺书,申请医保结算,骗取医疗保障基金36061.72元｡案发后,李某足向医疗保障部门退回37382.69元｡法院审理判决李某足犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年,并处罚金人民币4000元｡

三瓯海某医院诱导住院欺诈骗保案

经市医保､公安､审计三部门联合调查,2019年以来,缪某笋作为瓯海某妇产医院院长､实际管理者,为谋取非法利益,指使她人充当“黄牛”居间介绍并支付回扣,通过以垫付病人全部或部分自付费用,车接车送､免吃免住､免费治疗､免费分发日常生活用品,甚至发放住院补助等手段,招揽山区养老院､农村里的五保户､低保户老年病人,然后指使李某全(冒名李某昌并冒用李某昌的执业医生资格进行非法行医)､李某武等人降低住院标准收住､增加住院时间或重复住院､虚构病情､虚开用药治疗､虚假康复项目治疗,共骗取医保基金1452738.9元｡瓯海区人民法院一审判决缪某笋犯诈骗罪,判处有期徒刑十年,剥夺政治权利一年,并处罚金10万元;李某全犯诈骗罪､非法行医罪,判处有期徒刑十一年,剥夺政治权利一年,缓刑一年并处罚金8万元;李某武犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,缓刑一年三个月,并处罚金5000元｡医保部门已解除该院医保服务协议,公安部门扣押其全部违法所得｡

四苍南苏某欺诈骗保案

2023年1月,苍南县医疗保障局在日常业务办理中,发现苍南县参保人苏某以非法占有为目的重复提供医保报销票据骗取医保基金｡苍南县医疗保障局开展调查,发现苏某利用定点零售药店电子发票可重复打印的便利,多次打印票据用于申请医保报销｡经核算,苏某累计骗取医疗保障基金46590.88元｡

2023年3月20日,苍南县医疗保障局将苏某欺诈骗保案移送司法机关,依法追究其刑事责任｡2023年3月21日,苍南县公安局对苏某诈骗案立案侦查｡

五文成胡某某隐瞒外伤责任违规使用医保基金

2022年1月,胡某某因交通事故引发的继发性癫痫至温医大附二院住院治疗,因胡某某外伤后呈植物人状态,其家属在未与医院说明真实受伤情况下骗取医保基金59740.33元｡2022年6月,其家属至文成县医疗保障局代为报销其2020年交通事故初次外伤住院医疗费用｡经医疗保障部门调阅交通事故责任认定书､法院民事判决书,发现胡某某对交通事故负有40%责任,按涉及第三方责任基本医保不予报销的规定,认定胡某某违规使用医保基金35844.2元｡经告知,其家属主动退回违法违规所得医保基金35844.2元｡鉴于胡某某已于2022年12月过世,且案件发生后当事人家属积极配合调查,主动上缴违法违规所得医保基金,经问询相关司法部门及综合考量后决定不予追究刑事责任,对其家属进行批评教育｡