西安市医疗保障局西安市人力资源和社会保障局转发陕西省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)的通知

市医保发〔2021〕121号

各区县医疗保障局､开发区医疗保障机构,各区县､开发区人力资源和社会保障局,市医疗保障经办服务中心,市医疗保险基金管理中心,市社会保险管理中心,中国铁路西安局集团有限公司社会保险经办中心,各定点医药机构,各有关单位:

现将陕西省医疗保障局､陕西省人力资源和社会保障厅《关于印发<陕西省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)>的通知》(陕医保发〔2021〕74号,以下简称《通知》)转发给你们,并结合我市实际,提出以下意见,请一并贯彻执行｡

一､执行时间及内容

(一)自2022年1月1日起,我市城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险､工伤保险和生育保险统一执行《陕西省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(以下简称《2022年药品目录》)｡

(二)对已纳入基金支付范围的治疗性医疗机构制剂,仍按原规定执行｡

(三)我市特药管理范围的药品按照陕西省医保局动态调整情况同步进行调整,具体内容另行制定｡

(四)《2022年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的,各级医疗保障､人力资源社会保障部门不得在公开发文､新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准｡

二､严格执行甲､乙类药品支付规定

参加我市城镇职工､城乡居民基本医疗保险的人员使用《2022年药品目录》中甲类药品所发生的费用,分别按照城镇职工､城乡居民基本医疗保险的规定支付;使用乙类药品所发生的费用(含特药),须由参保人员个人按照一定比例先行自付相应的费用后(参保职工个人先行自付比例为4%､城乡居民个人先行自付比例为5%),再分别按照城镇职工､城乡居民基本医疗保险的规定支付;工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲､乙类,按工伤保险和生育保险的规定支付｡

三､规范支付标准

(一)协议期内国家谈判药品(以下简称谈判药品)以国家谈判价格为医保支付标准｡协议有效期内,若谈判药品存在国家医保药品目录未载明的规格需纳入医保支付范围,由国家医保局根据协议条款确定支付标准后执行｡协议期内如有与谈判药品同通用名药品上市,同通用名药品以不高于国家谈判价格挂网并以挂网价格作为支付标准｡如谈判药品在协议期内纳入药品集中带量采购(国家组织的集中带量采购和省级含省际联盟集中带量采购,下同),由陕西省医保局根据市场竞争情况､同通用名药品价格或药品集中带量采购中选结果等,调整该药的医保支付标准,并以调整后的标准为我市医保支付标准执行｡

(二)医保目录内的集中带量采购药品,以中选价格为医保支付标准｡对同一通用名下的原研药､参比制剂､通过一致性评价的仿制药,以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准;挂网价格低于中选药品价格的同通用名药品,以其实际价格作为该药品的支付标准;对未通过一致性评价的仿制药,按不高于同通用名下已通过一致性评价药品的价格为支付标准(若集中带量采购药品为未通过一致性评价的药品,以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准)｡患者使用价格高于支付标准的同通用名药品,超出支付标准的部分由患者自付｡

四､各级医疗保障经办机构要严格执行《2022年药品目录》的支付规定,不得以任何名义调整药品目录内品种､剂型和限定支付范围

(一)要加强对药品目录内药品报销的审核管理｡尤其是对规定有限定支付范围的药品,要制定审核支付细则,完善智能监控系统,加强临床依据的审查｡

(二)要指导定点医疗机构合理配备和使用目录内药品｡加强医保定点医疗机构､工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理｡将定点医疗机构合理配备､执行和使用《2022年药品目录》(尤其是其中的谈判药品)情况纳入定点服务协议内容和考核范围;将《2022年药品目录》正式公布后,医保定点医疗机构是否建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制,根据临床用药需求及时召开药事会调整本机构药品供应目录以及是否做到谈判药品“应配尽配”等作为定点医疗机构年度考核的重要指标,并与医保基金年度决算挂钩｡

(三)要继续完善国家谈判药品落地监测机制｡采取有效措施保障国家谈判药品的供应和合理使用,按要求定期向陕西省医保局上报《2022年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面的情况｡

五､各定点医疗机构要认真组织有关人员学习和掌握《通知》精神,确保目录内药品的供应和使用

(一)要按照因病施治､合理用药的原则,加强城镇职工和城乡居民基本医疗保险用药管理,对有限定支付条件的药品,应严格掌握适应症｡

(二)要认真做好药品通用名称与商品名称对应工作,保障参保人员的基本医疗用药需求,不得以医保总额控制､医疗机构用药目录数量限制､药占比为由影响谈判药配备使用｡

六､各级医疗保障经办机构要按照陕西省医保局制定下发的医保药品分类与代码数据库及时调整我市医疗保险信息系统,更新完善数据库,同时指导督促定点医疗机构做好医保结算信息系统的更新维护和匹配对照审核工作,确保《2022年药品目录》按时顺利落地执行,新旧版药品目录的平稳过渡｡

执行中如遇重大问题,及时向市医疗保障局､市人力资源和社会保障局报告｡

西安市医疗保障局

西安市人力资源和社会保障局

2021年12月24日