云南省医疗保障局第十五期曝光典型案例

来源:云南省医疗保障局时间:2023-12-26 10:54

一､巧家县医疗保障局2023年第一期行政处罚案件曝光(4例)

案例一:巧家县新店镇新店社区卫生室串换药品案

2022年11月26日,经巧家县医疗保障局调查,发现2021年1月1日至2022年10月31日期间,新店镇新店社区卫生室存在串换药品的违规行为,涉及违规费用174596.80元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,巧家县医疗保障局作出如下处理:1.责令新店镇新店社区卫生室退回2021年1月1日至2022年10月31日期间造成损失的医保基金174596.80元,并处1.2倍209516.16元罚款;2.责令该卫生室改正违规行为｡目前,造成损失的医保基金已全部追回,行政罚款已全部收缴｡

案例二:巧家县新店镇坪地村卫生室串换药品案

2022年11月27日,经巧家县医疗保障局调查,发现2021年1月1日至2022年10月31日期间,新店镇坪地村卫生室存在串换药品的违规行为,涉及违规费用57611.00元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,巧家县医疗保障局作出如下处理:1.责令新店镇坪地村卫生室退回2021年1月1日至2022年10月31日期间造成损失的医保基金57611.00元,并处1.2倍69133.20元罚款;2.责令该卫生室改正违规行为｡目前,造成损失的医保基金已全部追回,行政罚款已全部收缴｡

案例三:巧家县东坪镇新街村卫生室串换药品案

2023年1月10日,经巧家县医疗保障局调查,发现2021年1月1日至2022年10月31日期间,东坪镇新街村卫生室存在串换药品的违规行为,涉及违规费用52501.22元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,巧家县医疗保障局作出如下处理:1.责令东坪镇新街村卫生室退回2021年1月1日至2022年10月31日期间造成损失的医保基金52501.22元,并处1.2倍63001.46元罚款;2.责令该卫生室改正违规行为｡目前,造成损失的医保基金已全部追回,行政罚款已全部收缴｡

案例四:巧家县东坪镇老街社区攀枝花村卫生室串换药品､将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

2023年1月10日,经巧家县医疗保障局调查,发现2021年1月1日至2022年10月31日期间,东坪镇老街社区攀枝花村卫生室存在串换药品､将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为,涉及违规费用63332.92元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,巧家县医疗保障局作出如下处理:1.责令东坪镇老街社区攀枝花村卫生室退回2021年1月1日至2022年10月31日期间造成损失的医保基金63332.92元,并处1.2倍75999.50元罚款;2.责令该卫生室改正违规行为｡目前,造成损失的医保基金已全部追回,行政罚款已全部收缴｡

二､彝良县医疗保障局行政处罚公示(一)

发布时间:2023-10-12

行政处罚决定书文号:(彝)医保(监)行罚决字〔2023〕4号

统一社会信用代码:125321296885959459

法定代表人:王祥俊

行政相对人名称:彝良县小草坝镇卫生院

地址:彝良县小草坝镇小草坝村新街组12号

违法事实:2021年1月至2022年12月期间共计采购“医药胶片”3000张,单价均为10.8元/张,但上传医保信息管理系统的单价分别为15元/张,涉及2张,18元/张,涉及337张,20元/张,涉及82张,28元/张,涉及129张,存在“超标准收费”获取医保基金的违法行为,医保损失金额为4166.2元｡

处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项｡

处罚类别:收回造成的医疗保障基金损失金额;罚款｡

处罚内容:收回造成的医疗保障基金损失金额4166.2元,处以罚款3132.76元,合计7298.96元｡

处罚决定日期:2023年9月8日

处罚机关:彝良县医疗保障局

三､彝良县医疗保障局行政处罚公示(二)

发布时间:2023-10-12

行政处罚决定书文号:(彝)医保(监)行罚决字〔2023〕5号

统一社会信用代码:12532129G84120929P

法定代表人:蒋光华

行政相对人名称:彝良县龙安镇卫生院

地址:彝良县龙安镇龙安村新街140号

违法事实:

1.2021年1月至2022年12月期间,采购的“医用胶片､热敏胶片”单价为14元/张(规格8*10)､7.5元/张(规格8*10)､7.5元/张(规格14*14)､0.8元/张(规格14*14)､23元/张(规格8*10)､23元/张(规格14*17)､0.8元/张(规格12*15),上述费用应按“零差率”收取,但上传医保信息管理系统的单价分别为27元/张(规格8*10),涉及662张,27元/张(规格8*10),涉及86张,42元/张(规格14*14),涉及14张,42元/张(规格14*14),涉及64张,27元/张(规格8*10),涉及96张,42元/张(规格14*17),涉及453张,,37元/张(规格12*15),涉及8张,该行为存在“超标准收费”,医保损失金额为17810.79元(其中门诊3528.24元,住院14282.55元)｡

2.2021年1月至2022年12月期间,使用葡萄糖(GIu)测定试剂盒(葡萄糖氧化酶法)开展“葡萄糖测定”,应收取价格为4元/次,但上传医保信息管理系统的“葡萄糖测定”,收取价格为5元/次,该行为存在“超标准收费”,医保损失金额为2312.85元(其中门诊81.6元,住院2231.25元)｡

处罚依据:依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项｡

处罚类别:收回造成的医疗保障基金损失金额;罚款｡

处罚内容:收回你院造成的医疗保障基金损失金额20123.64元,处以罚款16513.8元,合计36637.44元｡

处罚决定日期:2023年9月19日

处罚机关:彝良县医疗保障局

四､彝良县医疗保障局行政处罚公示(三)

发布时间:2023-10-12

行政处罚决定书文号:(彝)医保(监)行罚决字〔2023〕6号

统一社会信用代码:12532129778588482Y

法定代表人:何玥

行政相对人名称:彝良县树林彝族苗族乡卫生院

地址:彝良县树林彝族苗族乡文明路35号

违法事实:

2021年1月至2022年12月期间共计采购“富士医用干式激光胶片”3500张,其中3000张的单价为8.6元/张,500张的单价为12.8元/张｡但上传医保信息管理系统的单价分别为15元/张,涉及55张,25元/张,涉及170张｡上述行为存在“超标准收费”,医保损失金额为2452.5元

处罚依据:依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项｡

处罚类别:收回造成的医疗保障基金损失金额;罚款｡

处罚内容:收回造成的医疗保障基金损失金额2452.5元,处以罚款1932.9元,合计4385.4元｡

处罚决定日期:2023年9月22日

处罚机关:彝良县医疗保障局

五､彝良县医疗保障局行政处罚公示(四)

发布时间:2023-08-23

行政处罚决定书文号:(彝)医保(监)行罚决字〔2023〕3号

统一社会信用代码:12532129778572122L

法定代表人:李永成

行政相对人名称:彝良县角奎街道发达卫生院

地址:彝良县角奎街道发达社区街上组21号

违法事实:2021年1月-2022年12月期间“超标准收费､套餐检查､串换项目收费”获取医保基金｡

处罚依据:依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款､第四款､第七款､第四十条的规定｡

处罚类别:收回造成的医疗保障基金损失金额;罚款｡

处罚内容:收回造成的医疗保障基金损失金额52015.55元,处以罚款45592.3元,合计97607.85元｡

处罚决定日期:2023年6月20日

处罚机关:彝良县医疗保障局六､彝良县医疗保障局行政处罚公示(五)

发布时间:2023-06-16

行政处罚决定书文号:(彝)医保(监)行罚决字〔2023〕2号

统一社会信用代码:12532129G84120910T

法定代表人:卯鹏

行政相对人名称:彝良县钟鸣镇卫生院

地址:彝良县钟鸣镇钟鸣村街上组45号

违法事实:2021年1月-2022年12月期间“超标准收费”获取医保基金｡

处罚依据:依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条､第四十条的规定

处罚类别:收回造成的医疗保障基金损失金额;罚款

处罚内容:收回造成的医疗保障基金损失金额1832.6元,处以罚款1808.8元,合计3641.4元｡

处罚决定日期:2023年6月14日

处罚机关:彝良县医疗保障局

七､彝良县医疗保障局行政处罚公示(六)

发布时间:2023-05-09

行政处罚决定书文号:(彝)医保(监)行罚决字〔2023〕1号

统一社会信用代码:12532129784624785R

法定代表人:代孟奇

行政相对人名称:彝良县洛旺苗族乡中厂村卫生室

地址:彝良县洛旺苗族乡中厂村中厂组

违法事实:未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据｡

处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第三款

处罚类别:罚款

处罚内容:处以罚款20000元｡

处罚决定日期:2023年4月7日

处罚机关:彝良县医疗保障局

八､泸水市医疗保障局公开曝光5起定点医疗机构违规使用医保基金案例

为进一步强化医保基金监管,切实维护医保基金安全｡泸水市医疗保障局对查处的定点医疗机构违规行为进行公开曝光,警示并督促各定点医药机构引以为戒,举一反三,加强自律,诚信经营,现通报以下5起医保基金违规案例｡

一､怒江州中医医院违规使用医保基金案

经查,怒江州中医医院在2021年1月至2021年12月期间存在超标准收费､重复收费违规问题,涉及违规统筹基金共计201677.25元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》有关规定,以1.1倍给予从轻行政处罚,罚款金额为221844.98元｡

二､泸水市第一人民医院违规使用医保基金案

经查,泸水市第一人民医院在2021年1月至2021年12月期间存在超标准收费､重复收费､串换收费问题,涉及违规统筹基金共计154253.92元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》有关规定,以1.1倍给予从轻行政处罚,罚款金额为169679.31元｡

三､怒江光大医院违规使用医保基金案

经查,怒江光大医院在2021年1月至2021年12月期间存在超标准收费､重复收费､串换项目收费问题,涉及违规统筹基金共计348211.72元,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》有关规定,以1.1倍给予从轻行政处罚,罚款金额为383032.89元｡

四､怒江爱民医院违规使用医保基金案

经查,怒江爱民医院在2021年1月至2021年12月期间存在超标准收费､重复收费､串换项目收费问题,涉及违规统筹基金共计128609.07元,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》有关规定,以1.1倍给予从轻行政处罚,罚款金额为141469.98元｡

五､怒江博爱医院违规使用医保基金案

经查,怒江博爱医院在2021年1月至2021年12月期间存在超标准收费､重复收费､串换项目收费问题,涉及违规统筹基金共计133201.06元,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》有关规定,以1.1倍给予从轻行政处罚,罚款金额为146521.17元｡

泸水市医疗保障局

2023年7月28日

九､兰坪县医疗保障局8月行政处罚及协议处理信息公示

1兰医保〔2023〕25号兰坪县营盘卫生院

2023年8月8日违反《协议》责令改正并追回基金13486.05元,责成医院向群众清退资金1509.45元｡

2兰医保〔2023〕26号兰坪新视光眼科医院

2023年8月9日违反《协议》责令改正并追回基金99655.52元,责成医院向群众清退资金11517.18元｡

3兰医保〔2023〕28号兰坪县人民医院

2023年8月9日违反《协议》责令改正并追回基金237857.4元,责成医院向群众清退资金58132.2元｡

4兰医保〔2023〕29号兰坪县通甸镇中心卫生院

2023年8月10日违反《协议》责令改正并追回基金2798.42元,责成医院向群众清退资金315.98元｡

5兰医保〔2023〕31号兰坪县兔峨乡卫生院

2023年8月17日违反《协议》责令改正并追回基金1992.58元,责成医院向群众清退资金190.54元｡

如对公示内容有异议,可向县医疗保障局､县纪委县监委驻卫生健康局纪检组反映｡

监督电话:县纪委县监委驻卫生健康局纪检组:0886-3211284

兰坪县医疗保障局办公室:0886-3214392

兰坪县医疗保险基金管理中心:0886-3284708

十､泸水市医疗保障局对怒江州中医医院等五家定点医疗机构进行行政处罚

为规范定点医药机构合法使用医保基金,提升我市定点医药机构协议管理标准化规范化水平｡泸水市医疗保障局于2023年5月9日对涉及存在超标准收费､重复收费､串换收费项目等违规问题的怒江州中医医院､泸水市第一人民医院､怒江光大医院､怒江爱民医院､怒江博爱医院五家定点医疗机构,启动了行政处罚立案程序｡

自启动了行政处罚立案程序后,为确保问题精准､立案准确,泸水市医疗保障局秉着以事实为依据的原则,对以上定点医疗机构涉及的违规问题进行了复核工作｡通过复核,上述定点医疗机构已对各自涉及到的违规问题进行了签字确认｡

泸水市医疗保障局依据复核结果并根据《医疗保障基金监督管理条例》第三十八条第(三)､(四)项规定,决定对怒江州中医医院､泸水市第一人民医院､怒江光大医院､怒江爱民医院､怒江博爱医院五家定点医疗机构给予行政处罚,并于6月27日向上述五家定点医疗机构下达了行政处罚决定书｡

通过行政处罚,进一步警示和震慑医疗机构违规使用医保基金所承担的行政处罚后果,同时,督促所有协议对象,要举一反三,建立健全相关管理制度,起到了查处一个问题､解决一类问题,处理一个机构､警示一批机构的效果｡

十一､兰坪县医疗保障局行政处罚信息公示

兰坪县医疗保障局行政处罚信息公示

行政处罚决定书文号兰医保处字〔2023〕第01号

行政执法相对人名称兰坪金顶万和医院

主要违法事实超标准收费､串换项目收费

行政处罚依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项､第四项

行政处罚内容责令改正违法行为,处造成医保基金损失金额1倍的罚款,罚款20391.04元

作出行政执法决定部门兰坪县医疗保障局

作出行政处罚决定日期2023年6月26日

如对公示内容有异议,可向县医疗保障局､县纪委监委驻卫生健康局纪检组反映｡

监督电话:县纪委监委驻卫生健康局纪检组:0886-3211284

兰坪县医疗保障局办公室:0886-3214392

兰坪县医疗保险基金管理中心:0886-3284708