云南省医疗保障局第十三期曝光典型案例

来源:云南省医疗保障局时间:2023-12-07 14:17

一､绿春县人民医院违法违规使用医保基金案

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二､红河州医疗保障局2023年违法违规使用医保基金案例曝光(第一批)

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三､红河州医疗保障局2023年违法违规使用医保基金案例曝光(第二批7例)

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四､泸西县骗取医保基金典型案例曝光(一)

2022年4月25日,泸西县参保人马某某受圣某某的雇佣,到泸西县白水镇某超市安装消防管道,从人字梯上摔落受伤｡为报销其医疗费用,马某某､圣某某二人商议后,谎称马某某系在家中换瓦摔落,填报了相关登记,先后报销了医疗保险基金13730.09元｡

泸西县医疗保障局调查核实后,移交县公安局立案查处,经检察院提起公诉,法院以诈骗罪分别判处二人拘役五个月,缓刑六个月,并处罚金人民币1000元｡依法实行社区矫正｡

五､泸西县骗取医保基金典型案例曝光(二)

一､调查认定的事实和涉及金额

2017年3月27日,被告人张xx搭乘念xx家的牛车回家,途中因牛受惊吓快速奔跑,导致牛车翻车,致使张xx受伤｡随后,念xx夫妇将张xx受伤的情况电话告知被告人谢xx(张xx之妻),谢xx便请了当事人张xx等人去帮忙送医｡谢xx､张xx等人赶到现场后,就知道了张xx受伤的真实原因｡张xx在医治的过程中,为了能减轻医治负担,向相关诊疗机构作出自己意外受伤的虚假承诺,并指使谢xx请张xx到村委会做虚假证明,先后骗取医保基金共计39701.37元｡

泸西县人民法院于2022年6月29日依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条､第二十五条､第二十六条､第二十七条､第六十七条第一款､第四十五条､第五十二条､第七十二条､第七十三条､第七十六条､《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条之规定作出判决:

1､被告人张xx犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年零六个月,并处罚金人民币1500元｡依法实行社区矫正｡

2､被告人谢xx犯诈骗罪,判处有期徒刑七个月,缓刑一年,并处罚金人民币1000元｡依法实行社区矫正｡

3､被告人张xx犯诈骗罪,判处有期徒刑七个月,缓刑一年,并处罚金人民币1000元｡依法实行社区矫正｡

六､弥勒市2023年打击欺诈骗保曝光案例

一､定点医药机构案例

(一)弥勒龚益民医院

在日常基金监管中发现,2020年1月1日至2022年6月30日期间,该院存在以串换项目超标准收费､重复收费､分解收费､超标准收费等方式,造成医疗保障基金损失,涉及医保统筹基金33016.03元｡弥勒市医疗保障局于2022年10月11日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚:1.责令退回“串换项目超标准收费”等方式造成损失的医疗保障基金33016.03元;2.处造成损失金额33016.03元1倍的罚款,即罚款33016.03元｡

(二)弥勒市锁龙寺中心卫生院

在日常基金监管中发现,2021年1月1日至2022年5月30日期间,该院存在以串换诊疗项目超标准收费的方式,造成医疗保障基金损失,涉及医保统筹基金57752.10元｡弥勒市医疗保障局于2022年7月11日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定作出行政处罚:1.责令退回“串换诊疗项目超标准收费”造成损失的医疗保障基金57752.10元;2.处造成损失金额57752.10元1倍的罚款,即罚款57752.10元｡

(三)弥勒市中医医院

根据省级飞检移交线索并经核实,2020年1月1日至2021年6月30日期间,该院存在以重复收费､超标准收费､将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的方式,造成医疗保障基金损失,涉及医保统筹基金791319.89元｡弥勒市医疗保障局于2022年4月7日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚:1.责令退回“重复收费”等方式造成损失的医疗保障基金791319.89元;2.处造成损失金额791319.89元1倍的罚款,即罚款791319.89元｡

二､个人案例

弥勒市马某某欺诈骗保案｡

根据弥勒市公安局移交的线索并经核实,当事人马某某因房子地基地界纠纷,于2021年11月12日被邻居吴某某打伤,到医院住院治疗时对其受伤的事实作了虚假陈述,否认有第三责任人,其行为涉嫌具有主观故意隐匿受伤事实骗取医疗保险待遇的目的,报销医疗保障基金2107.75元,涉及医保统筹资金2107.75元｡依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款､《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条､《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定,弥勒市医疗保障局于2022年6月21日责令马某某:1.退回骗取的城乡居民基本医疗保险基金人民币2107.75元;2.处骗取基本医疗保障基金2107.75元2倍的罚款人民币4215.50元处罚｡

弥勒市医疗保障局

七､金平县医疗保障局行政处罚决定书(金医保罚字〔2023〕第1号)

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八､金平县医疗保障局行政处罚决定书(金医保罚字〔2023〕第2号)

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九､金平县医疗保障局行政处罚决定书(金医保罚字〔2023〕第3号)

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十､开远市医疗保障局2023年违法违规使用医保基金案例曝光(第一批)

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十一､开远市医疗保障局2023年违法违规使用医保基金案例曝光(第二批)

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十二､开远市医疗保障局2023年违法违规使用医保基金案例曝光(第三批)

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十三､河口县医疗保障局打击欺诈骗保曝光案例(第一期)

根据州级交叉检查移交线索并经核实,河口县人民医院在2021年1月1日至2022年12月31日期间,存在以重复收费､超标准收费､串换诊疗项目､分解收费的方式,造成医疗保障基金损失,涉及金额639870.56元｡河口县医疗保障局于2023年10月23日依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条､《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定作出行政处罚:

1.责令退回医疗保障基金共计陆拾叁万玖仟捌佰柒拾元伍角陆分(¥639870.56);

2.处损失金额1倍的罚款陆拾叁万玖仟捌佰柒拾元伍角陆分(¥639870.56);

3.约谈主要负责人｡

十四､河口县医疗保障局打击欺诈骗保曝光案例(第二期)

根据州级交叉检查移交线索并经核实,河口县南溪镇中心卫生院在2021年1月1日至2022年12月31日期间,存在以串换项目收费､超标准收费､分解收费的方式,造成医疗保障基金损失,涉及金额251391元｡河口县医疗保障局于2023年10月30日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定作出行政处罚:

1.退回医疗保障基金共计251391元;

2.处造成损失金额251391元罚款;

3.责令河口瑶族自治县南溪中心卫生院改正违法违规行为并约谈该院主要负责人｡

十五､屏边县打击欺诈骗保曝光案例

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十六､个旧市医保局医保违法违规典型案例一

个旧市贾沙卫生院民云村委会卫生室虚传数据案

2023年4月,个旧市医疗保障局在对全市村卫生室开展专项检查时发现,个旧市贾沙卫生院民云村委会卫生室涉嫌违法违规使用医保基金｡经查,该村卫生室存在虚假上传医保系统药品销售数据的行为,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》的规定,对个旧市贾沙卫生院民云村委会卫生室做出如下处理决定:1.责令退回虚传数据涉及的社会保险金68066.84元;2.处以涉及的社会保险金2倍的罚款,罚款金额136133.68元｡

十七､个旧市医保局医保违法违规典型案例二

个旧市卡房中心卫生院斗姆阁村委会卫生室虚传数据案

2023年4月,个旧市医疗保障局在对全市村卫生室开展专项检查时发现,个旧市卡房中心卫生院斗姆阁村委会卫生室涉嫌违法违规使用医保基金｡经查,该村卫生室存在虚假上传医保系统药品销售数据的行为,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》的规定,对个旧市卡房中心卫生院斗姆阁村委会卫生室做出如下处理决定:1.责令退回虚传数据涉及的社会保险金34099.28元;2.处以涉及的社会保险金2倍的罚款,罚款金额68198.56元,目前,涉及的社会保险金34099.28元已全部退回,罚款金额68198.56元已全部上缴｡

十八､个旧市医保局医保违法违规典型案例三

个旧市大屯中心卫生院杨家寨村委会卫生室虚传数据案

2023年4月,个旧市医疗保障局在对全市村卫生室开展专项检查时发现,个旧市大屯中心卫生院杨家寨村委会卫生室涉嫌违法违规使用医保基金｡经查,该村卫生室存在虚假上传医保系统药品销售数据的行为,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》的规定,对个旧市大屯中心卫生院杨家寨村委会卫生室做出如下处理决定:1.责令退回虚传数据涉及的社会保险金12872.18元;2.处以涉及的社会保险金2倍的罚款,罚款金额25744.36元｡目前,涉及的社会保险金12872.18元已全部退回,罚款金额25744.36元已全部上缴｡

十九､个旧市医保局医保违法违规典型案例四

个旧市中医医院违规收费案

2023年7月,红河州医疗保障局交叉检查组在对个旧市定点医疗机构开展交叉检查时发现,个旧市中医医院涉嫌违规使用医保基金｡经查,该院存在重复收费､串换收费､不合理收费方式造成医疗保障基金损失的行为,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,对个旧市中医医院做出如下处理决定:1.责令个旧市中医医院退回造成损失的医保基金743462.44元;2.对个旧市中医医院处以造成损失的医保基金1倍的罚款,罚款金额743462.44元｡

二十､个旧市医保局医保违法违规典型案例五

个旧鸡街益民医院违规收费案

2023年7月,红河州医疗保障局交叉检查组在对个旧市定点医疗机构开展交叉检查时发现,个旧鸡街益民涉嫌违规使用医保基金｡经查,该院存在重复收费､分解项目收费､不合理收费､超医保支付政策范围收费､无指针检查方式造成医疗保障基金损失的行为,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,对个旧鸡街益民医院做出如下处理决定:1.责令个旧鸡街益民医院退回造成损失的医保基金188093.72元;2.对个旧鸡街益民医院处以造成损失的医保基金1倍的罚款,罚款金额188093.72元｡