职工基本医疗保险政策问答(一)

克拉玛依市医疗保障局2022-04-15 23:42

1职工基本医疗保险享受哪些待遇?

参保人员发生的医疗费用分为政策范围内费用和自负医疗费用两部分｡

(1)政策范围内费用

政策范围内费用分为个人账户基金支付部分(以下简称个人自付部分)和统筹基金支付部分｡

个人自付部分包括按政策比例自付费用､门诊和住院医疗费用起付标准｡

符合国家､自治区统一制定的药品､医用耗材和医疗服务项目支付范围内规定的医疗费用,甲类报销100%,乙类个人先行自付10%,进口材料和高值医用耗材个人先行自付28%｡

①普通门诊待遇｡起付标准为普通门诊单次政策范围内费用总额的一定比例,其中在职人员4%,退休人员2%｡超出起付标准的,按定点医疗机构的等级,由统筹基金和个人按比例共同支付,其中一级(含以下)定点医疗机构统筹基金支付95%,个人自付5%;二级定点医疗机构统筹基金支付92%,个人自付8%;三级定点医疗机构统筹基金支付90%,个人自付10%｡退休人员报销比例分别增加2个百分点｡一个统筹年度内统筹基金累计最高支付限额为在职人员4000元､退休人员6000元｡

②门诊慢特病待遇｡一个统筹年度内,参保人员门诊慢特病发生的政策范围内费用,不设起付标准,统筹基金支付90%,个人自付10%,不分在职和退休人员,最高支付限额10万元｡目前,门诊慢特病待遇覆盖42个门诊慢特病种｡

③住院待遇｡在一个统筹年度内,参保人员住院发生的政策范围内费用,个人先行自付住院起付标准后,剩余部分由统筹基金和个人按比例共同支付｡

起付标准为一级(含以下)医院在职400元,退休200元;二级医院在职600元,退休300元;三级医院在职800元,退休400元｡在一年内多次住院的,第二次住院起付标准减半;第三次及以上住院的不再设起付标准｡

报销比例一级(含以下)定点医疗机构统筹基金支付95%,个人自付5%;二级定点医疗机构统筹基金支付92%,个人自付8%;三级定点医疗机构统筹基金支付90%,个人自付10%;退休人员报销比例分别增加2个百分点｡异地住院按规定办理异地就医备案手续,执行就医地医疗保险目录,统筹基金起付标准和支付比例按我市同等级定点医疗机构标准执行｡

参保人员门诊慢性特殊病､急诊抢救和住院发生的政策范围内费用合并计算,在一个统筹年度内,每人每年最高限额为10万元｡

④定点零售药店刷卡购药｡参保人员可使用个人账户金额到定点零售药店刷卡购药｡一个年度内,刷卡限额为1200元｡

2.自负费用为医疗保险目录中甲类超限价费用和丙类(自费药品､诊疗项目及医疗服务设施费用)｡

2职工大额医疗保险享受哪些待遇?

参保人员因门诊慢性特殊病､急诊抢救和住院发生的费用,基本医疗保险报销后最高限额10万元以上､大额医疗费用补助最高限额70万元以下的部分,由大额医疗费用补助基金报销90%｡

在一个统筹年度内,职工大额医疗费用补助最高限额为70万元｡

3职工大病医疗保险享受哪些待遇?

接种前,根据前期接种凭证,确认自己是否已全程接种,并且完成全程接种6个月以上｡在接种时需携带身份证件､接种凭证等,并根据本地防控要求,做好个人防护,配合现场预防接种工作人员询问;

在一个统筹年度内,门诊慢性特殊病､急诊抢救和住院发生的政策范围内费用,由基本医疗保险统筹基金､大额医疗补助基金支付后,在职人员个人自付超过2000元､退休人员个人自付超过1000元的部分,再由职工大病保险基金报销50%｡不设最高限额｡