广安医保“百问百答”(八)——其他医保政策业务篇

广安医保2022-04-26 18:18

106什么是“国家谈判药品”?

答:国家谈判药品是国家医保局与相关医药企业代表协商谈判,对临床必需､疗效较好,但价格昂贵的药品达成协议支付标准,并纳入医保药品目录管理的药品｡

目前国家协议期内谈判药品共284个品种,其中西药222种,中成药62种,包括慢性病用药､抗抑郁症用药､儿童用药､罕见病用药､抗癌药等｡据统计,通过国家谈判成功的药品平均降价幅度2018年为56.7%､2019年为60.7%､2020年为53.8%､2021年为61.71%｡

107什么是药品集中带量采购?降价后降效没有?

答:药品集中带量采购是由国家层面或省际联盟,在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时,让企业针对明确的采购数量报价,在符合质量和安全的情况下,提供价格最低的药品｡截至2021年12月底,我市完成药品集中带量采购报量7个批次,配备177种中选药品｡

为验证药品集中带量采购中选仿制药的疗效和安全性,国家医保局组织专家开展了临床疗效和安全性研究｡研究表明,中选仿制药与原研药实现了临床等效,真正做到了降价不降质｡

108国家组织了很多药品的集中带量采购,在哪些地方可以购买?

答:目前,我市使用国家集采药品的主要是公立医疗机构,在乡镇卫生院､社区卫生服务中心等各级公立医院都可以通过医生开具处方购买｡

109参保人在哪里可以查询医疗服务价格?

答:在广安市医疗保障局官网查询｡

具体网址:http://ybj.guang-an.gov.cn/gasybj/c110636/2022-01/19/content_6e1be942eb17454b8f89b9f1febb11a0.shtml

110若发现医疗机构不按医疗服务价格标准收费,该怎么办?

答:公立医疗机构医疗服务价格执行政府定价,非公立医疗机构实行市场定价｡若发现医疗机构不按医疗服务价格标准收费,直接拨打12315向市场监管部门投诉举报;涉及医保统筹基金支付的也可向医保部门投诉举报,投诉电话:0826-2360613｡

111什么是日间手术?

答:日间手术是疾病诊断明确,按照治疗计划在1天内(特殊病例不超过48小时)入､出院完成的手术或操作｡其优点是缩短患者手术等待时间,减少住院天数,减轻经济负担｡

112日间手术费用是否纳入医保支付,我市哪些医院开展了日间手术?

答:目前,广安市人民医院､岳池县人民医院对部分手术开展日间手术,符合条件的可以纳入医保支付｡

113很多癌症治疗的药物经过国家谈判纳入了医保支付,我市报销的标准和流程可通过何种方式了解?

答:很多癌症治疗的药物经过国家谈判进入了医保支付,我市报销的比例从60%至75%不等,具体的报销标准和报销流程可以通过电话详询当地医保经办部门｡

广安市医保局:0826-2663118;

广安区医保局:0826-2235362;

前锋区医保局:0826-2889287;

华蓥市医保局:0826-4821489;

岳池县医保局:0826-5243059;

武胜县医保局:0826-6222203;

邻水县医保局:0826-3353257;

经开区医保经办机构:0826-2629230;

协兴园区医保经办机构:0826-2411077;

枣山园区医保经办机构:0826-2611009｡

114我市参保人员异地就医有哪些备案类别?如何办理?

答:备案类别及办理方式如下:

(1)长期异地备案

因退休､工作需长期异地安置或长期在异地生活居住的参保人员持本人社会保障卡和居住或工作证明到参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案手续,并填写《四川省广安市异地就医登记备案表》,由参保地医保经办机构按规定办理异地就医登记备案｡

(2)转诊转院备案

参保人员因当地医疗条件有限,需转到广安市外其他医疗机构治疗的,由医疗机构为患者提供转诊转院证明,并由参保人员通过电话､传真､网络等方式告知参保医保经办机构进行备案登记｡

(3)临时异地急救抢救备案

参保人员因出差､探亲､外出学习､旅游､度假等临时离开广安市在其他市(州)或省外因急救抢救入院的,应在入院后3日内(节假日顺延),向参保地医保经办机构提供急诊抢救病历或入院记录或病情诊断证明等资料,由参保地医保经办机构按规定办理异地就医登记备案手续｡

(4)外伤入院备案

参保人员在省内异地发生外伤入院的,需在就医医疗机构填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》,接诊医疗机构应在入院3日内将该登记表,连同病历首页､相关检查报告等资料,通过网络､传真等方式告知参保地医保经办机构按规定办理外伤登记备案(目前暂不支持跨省外伤入院备案)｡

(5)以上备案类别还可通过国家异地就医备案微信小程序备案

具体操作如下:

①在微信客户端搜索小程序“国家异地就医备案”;

②进入小程序后点击异地就医备案申请,授权登录后实名认证(首次使用),录入身份证号､人脸识别;

③开始填写备案信息,选择备案方式及参保险种和参保地(就医地);

④按实际情况选择备案类别,仔细阅读并同意备案告知书后,完整填写备案申请信息,根据提示上传相应的材料,确认信息无误后,点击提交｡

115参保人员市外就医未联网结算的住院医疗费用如何报销?

答:参保人员在市外就医住院医疗费用未联网结算的,应在规定时间内回参保地医保经办机构或医保经办机构指定的医疗机构报销｡

报销时应提供以下资料:

1.有效发票原件;

2.费用总清单原件;

3.出院证明原件;

4.身份证或社会保障卡复印件;

5.本人银行储蓄账号复印件(异地办理的银行卡还需提供开户行地址);

6.转诊转院证明､急诊抢救证明或异地就医备案登记表复印件;

7.住院病历(限外伤住院报销)｡

116参保人员转诊转院需要医保局批准吗?

答:不需要｡

117医药机构常见的欺诈骗保行为有哪些?

答:(1)诱导､协助他人冒名或者虚假就医､购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据骗取医保基金的行为;

(2)通过虚假宣传､免费体检､返现或赠送物品等名目诱导不需要住院治疗的参保人员住院等骗取医保基金的行为;

(3)伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料骗取医保基金的行为;

(4)虚构医药服务项目骗取医保基金的行为;

(5)医药机构内外勾结,为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金､实物或者获得其他非法利益提供便利,将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算等骗取医保基金行为｡

118参保人常见的欺诈骗保行为有哪些?

答:(1)通过假票据､假病历､假诊断､假检测报告等虚假材料骗取医保基金的行为;

(2)将外伤､车祸伤等有第三方责任人的医药费用通过伪造､隐瞒受伤经过进行医保报销骗取医保基金的行为;

(3)将异地就医发生的医疗费用重复报销骗取医保基金的行为｡

119什么是虚记费用?

答:虚记费用是指医疗机构将未实施的检查､检验､治疗项目､药品和耗材发生的相关费用记入医疗保障基金结算｡

120什么是分解住院?

答:分解住院是指医院为了达到降低住院次均费用等目的,在患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下,为病人办理出院结算,7天内因治疗同一疾病再次为病人办理入院｡

121什么是诱导住院?

答:诱导住院是指医院利用利益性宣传,有组织性的住院､提供免费食宿､免费接送､免费体检､减免自付及起付标准费用､返现､回扣､招揽推荐､充值储值卡､购物卡､会员卡等形式的诱使他人虚假住院,虚构治疗检查项目(医疗服务)完成对医保基金的骗取｡

122什么是挂床住院?

答:挂床住院是指没有达到住院标准或已达到出院标准故意未办理出院,利用医院床位住院,以达到套取医保基金的目的｡

123什么是重复报销?

答:重复报销是指相同医疗费用在不同时间进行医保报销两次以上;跨省､市重复参保的参保人,通过多次打印电子发票､费用清单等凭证进行报销｡

124《医疗保障基金使用监督管理条例》对骗保等违法行为处理有什么规定?

答:定点医药机构骗取医保基金的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格｡

个人骗取医保基金的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月;处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款｡违反条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任｡

125遇到欺诈骗保行为,如何举报?

答:可以通过以下3种方式:

1.电话举报

广安市医疗保障局举报电话:0826-2360613;

四川省医疗保障局举报电话:028-8652510;

国家医疗保障局举报电话:010-89061396､010-89061397｡

2.微信举报

进入国家医疗保障局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报;

3.信件举报

将举报信及相关书面资料邮寄至国家､四川省､广安市医疗保障局中的任意一个｡

126参保人员是否能同时在两地参加基本医疗保险?

答:不能｡

127可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险吗?

答:不可以｡职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险是两种不同的医疗保险制度｡由于两种不同的医疗保险制度参保范围､筹资标准不同,其享受待遇的标准也就不同,参保人员可根据自身的情况选择参加其中任一种医疗保险｡如果参保人同时参保且报销的话,就存在涉嫌套取医保基金的违法行为,医保部门可以追究其法律责任｡

128医保对住院天数有规定吗?

答:没有规定｡医疗保障基金使用监督管理条例明确要求医疗机构不得分解住院､挂床住院,不得要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院｡

129什么是医保电子凭证?与社保卡有什么关系?

答:医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成,实行一人一码,依托手机展码使用,全面适用于医疗保障各项业务｡医保电子凭证和社保卡在医保结算中具有同等效力,均可用于医保结算｡医保电子凭证相比社保卡等实体卡具有方便快捷､应用丰富､全国通用､安全可靠等特点,依托手机即可快速激活和使用｡如果参保群众在就医购药时暂未办理或未携带社保卡,可现场激活自己的医保电子凭证,快速实现医保结算｡

130全省医保一体化大数据平台在广安上线后,参保群众就医购药时医保结算方式有什么变化?

答:按照省医保局统一部署,我市于2021年11月10日正式上线新平台,为避免出现医保个人账户被人盗刷等风险,更好保护参保群众权益,新平台上线后群众就医购药时将不再使用身份证进行医保结算,只能使用社保卡(即大家俗称的医保卡)或医保电子凭证进行医保结算｡

131如何激活申领自己的医保电子凭证?老人和小孩没有智能手机能申领吗?

答:参保群众手机安装有微信､支付宝APP的,可在微信､支付宝搜索“医保电子凭证”,根据指示步骤快速激活申领自己的医保电子凭证｡如家里的老人和小孩没有智能手机,未使用微信､支付宝的,可下载“国家医保服务平台APP”后,绑定家人的医保电子凭证,在绑定儿童､老人医保电子凭证的时候要先准备好自己和孩子或者老人的户口本,根据操作提示完成老人和小孩医保电子凭证激活｡

132就医或购药时发现社保卡社保功能未激活,怎么办?

答:可以通过以下3种方式激活｡

一是关注“广安人社”微信公众号,点击进入主页面→人社服务→社保卡→卡激活模块进行激活,激活后社保卡就医密码为“123456”;

二是持卡到当地人社部门､医保部门､乡镇或可即时制卡的银行网点进行激活;

三是持卡到定点零售药店刷卡验证激活,激活后密码为“123456”｡

133医保信息系统升级后是否所有社保卡都需要重新激活或重置密码?

答:不需要｡社保卡在激活后,只要不办理挂失､注销等业务,卡一直处于激活状态,不需再次重新激活;原来持卡可以正常消费的,不需要再次修改密码,只有忘记密码或因多次输错密码锁卡才需修改｡

134医保信息系统升级后,社保卡是否需要升级更换?

答:不需要｡从2021年1月起,我市新发放的社保卡为第三代社保卡,以往发放的老一代社保卡仍可继续使用,不需要专门更换,不存在所有卡片需要升级的情况｡

135社保卡就医密码忘记了怎么办?

答:本人持卡到当地人社､医保部门或乡镇便民服务中心劳动保障服务窗口､可即时制卡的银行网点进行密码重置｡不是本人办理密码重置业务的,需要提供本人及持卡人有效身份证件｡

136社保卡在读卡时提示“卡规范版本错误”,怎么办?

答:出现该问题时,请参保人本人持卡到当地人社部门现场处理｡如果不是参保人本人办理的,需要提供代办人及持卡人有效身份证件｡

137医保中的“自费”指什么?

答:“自费”指在实际发生的医疗费用中,不符合基本医疗保险支付范围,全部应由个人支付的费用｡

138医保中的“自付”指什么?

答:“自付”指在实际发生的医疗费用中,属于基本医疗保险支付范围,按规定比例报销后,应由个人支付的费用｡

139医保中的“先行自付”指什么?

答:“先行自付”指按规定在医保比例报销之前需要参保人员先行承担一定比例的费用｡

140医保中的“政策范围内医疗费用”指什么?

答:“政策范围内医疗费用”指《四川省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》､《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》､《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》范围内的医疗费用,除自费外和先行自付外,按照规定在定点医疗机构和门诊发生的医疗费用｡

141医保中的“起付线”和“封顶线”分别指什么?

答:“起付线”指参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险目录范围内的住院医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付｡这个个人先负担的住院医疗费数额标准,就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”｡

“封顶线”指医保基金年度最高支付限额,即参保人一个参保年度可从医保基金获得的最高报销金额｡