临沂市按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革实现正式付费了!

临沂医保2021-12-17 17:02

为深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,促进医疗卫生资源合理利用,更好地保障参保人员基本权益,2019年我市被列为按疾病诊断相关分组(DRG)付费省级试点城市,按照“规范管理､模拟运行､实际付费”三步走的工作思路,分阶段扎实推进试点工作,2021年11月1日起首批四家试点医院进入正式付费阶段,标志着我市在深化医保支付方式改革进程中向前迈出了坚实的一步｡

DRG是按照临床诊疗过程相似､资源消耗相近这两个维度,参考临床诊断､年龄､合并症､并发症等因素,将急性期住院病例划分到若干诊断组(一般700-1000组)进行管理的体系｡DRG是国际上公认的医疗服务质量管理工具,也是医保､医院和医务人员均认可的管理工具,具有病种覆盖全面､医疗成本可量化､医疗质量可比较､医保支付可调控等特点｡目前已有超过40个国家和地区的医保对住院医疗服务使用DRG付费｡

DRG付费对医保和医院信息化基础和管理水平要求较高,要有统一的基础信息标准､流畅的信息传输系统和完备的数据采集平台｡我市确定了市人民医院､市中心医院､莒南县人民医院､临沭县人民医院4家医院作为首批试点医院｡利用DRG付费试点的契机,进一步打通医保和医院的底层基础信息,夯实信息化基础,提升医保和医院管理的信息化､精细化和科学化水平｡2022年全市二级以上定点医疗机构将全部推行DRG付费改革｡

与后付费制的按项目付费相比,DRG付费根据预先设定的DRG支付标准付费,药品､耗材以及医疗服务项目等将转变成医院的成本,医保和医院之间实现了风险的共担,医院获得利益的方式由既往的增加产出变成进行成本控制,激励医院自觉地进行“结构调整”｡DRG作为一个科学管理工具,让医院间､专科间､医生间医疗服务的对比评价成为可能｡通过DRG付费的杠杆作用,让三级医院更愿意收治能体现医疗水平､权重较高的疑难危重患者,权重相对较低的轻症患者将分流到二级､一级医院,从而让定点医院各就各位､各得其所,回归各自定位,促进我市分级诊疗体系加快形成｡

传统的按项目付费是以医院为中心,DRG付费转向以医生为中心,将充分激发医生的主观能动性,为下一步医保走向以患者为中心的按价值付费打好基础｡深化以DRG付费为突破口的医保支付方式改革,医保将从被动的医疗服务付费者转为主动的战略购买者｡利用好医保支付方式这个杠杆,发挥医保主动购买服务的作用,可以引导医疗资源合理配置,推动医疗服务供给侧改革,促进医疗机构主动调整结构､控制成本､规范诊疗流程､提高医疗服务质量｡通过深化医保支付方式改革,可以寻找到各方利益的平衡点,真正实现三医联动,让各方改革的着力点都集中到关注患者健康､增强广大人民群众的获得感上来｡从而更好地发挥医保在医改中的基础性作用､对医疗资源配置的引导作用､对医疗事业发展的支撑作用和对人民健康福祉的保障作用｡