市医保局等四部门关于印发《完善我市医疗保障制度方案》的通知

津医保局发〔2019〕2号

各区医保局､人社局､财政局､民政局,各有关单位:

《关于完善我市医疗保障制度的方案》已经市人民政府同意｡现印发给你们,请遵照执行｡

市医保局

市人社局

市财政局

市民政局

2019年2月3日

(此件主动公开)

关于完善我市医疗保障制度的方案

为深入贯彻落实党的十九大精神,提高保障和改善民生水平,完善多层次､可持续的医疗保障制度体系,结合本市实际,提出如下方案:

一､提高基本医疗保险门诊报销待遇

(一)职工基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额,由现行的6500元提高到7500元｡其中,起付标准以上至6500元(含)以下的医疗费用,报销比例按现行标准执行;6500元以上至7500元(含)以下的医疗费用,报销比例为55%｡

(二)居民基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额,由现行的3500元提高到4000元｡报销比例按现行标准执行｡

二､建立职工大病保险制度

为缓解因病致贫､因病返贫问题,筑牢全民基本医疗保障网底,建立实施职工大病保险制度,对大病患者发生的高额医疗费用实施精准保障､精准减负,所需资金从职工基本医疗保险基金中列支,参保个人不缴费｡职工大病保险待遇标准为:职工基本医疗保险参保人员在一个年度内,因住院(含门诊特定疾病)治疗发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后,个人负担在2万元以上､30万元以下的费用,由职工大病保险按照“分段计算､累加给付”的原则进行报销:其中,2万元至10万元(含)､10万元至20万元(含)､20万元至30万元(含)之间,分别报销50%､60%､70%｡

职工大病保险待遇标准可根据经济社会发展水平作相应调整,调整方案由市医疗保障部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后执行｡具体办法详见附件｡

三､提高贫困人口大病保险待遇水平

为进一步做好贫困人口大病医疗保障,对于参加本市基本医疗保险,且符合国家､本市相关规定的医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员),通过降低起付标准､提高最高支付标准和支付比例等措施,完善大病保险对贫困人口的倾斜支持政策｡其中,起付标准由现行的2万元降低至1.5万元;最高支付标准由现行的30万元提高至35万元;支付比例在现行标准基础上提高5个百分点,即:1.5万元至10万元(含),支付比例由50%提高至55%;10万元至20万元(含),由60%提高至65%;20万元至35万元(含),由70%提高至75%｡

四､实施时间

自2019年1月1日起施行,有效期5年｡其中,居民大病保险对贫困人口的倾斜支付政策,追溯至2018年1月1日｡

附件

天津市职工大病保险办法

第一章总则

第一条为不断完善本市补充医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,筑牢全民基本医疗保障网底,着力保障和改善民生,减轻职工参保人员高额医疗费用负担,根据国家和本市有关规定,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本办法适用于参加本市职工基本医疗保险的职工和退休人员(以下简称“职工医保人员”)｡

第三条本市职工医保人员因患病住院(含门诊特定疾病)治疗发生的高额医疗费用,经职工医保和城镇职工大额医疗费救助(以下简称“职工大额救助”)报销后,年度累计个人负担金额超过起付标准的合规医疗费用,纳入职工大病保险保障范围｡

第四条建立职工大病保险制度遵循以下基本原则:

(一)坚持大病保障,防止因病致贫｡重点保障职工医保人员负担的高额医疗费用,避免家庭灾难性医疗支出｡

(二)坚持“以支定收､收支基本平衡”原则,实行全市统筹｡

(三)坚持权利与义务相对等,确保给付标准与筹资水平相适应｡

(四)坚持补偿与管控相结合｡在控制个人医疗费用负担水平的基础上,通过完善医疗费用管控制度,确保职工大病保险资金合理使用｡

第五条市医疗保障行政部门负责职工大病保险管理工作,对经办业务实施指导和监督;市医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)按照本市基本医疗保险有关规定及本办法负责职工大病保险经办工作｡

第二章筹资及待遇

第六条职工大病保险所需资金从职工基本医疗保险基金中列支,参保人员无需额外缴纳费用,可直接享受职工大病保险报销待遇｡

第七条市医疗保障行政部门会同市财政部门制定职工大病保险的待遇水平等基本政策,并通过适当方式征求意见,报市人民政府批准执行｡根据经济社会发展和职工大病保险制度运行情况,如需调整,报市人民政府批准后适时调整｡

第八条职工大病保险待遇水平按照“分段计算､累加给付”的原则确定,其中,2万元至10万元(含)报销50%;10万元以上至20万元(含)报销60%;20万元以上至30万元(含)报销70%｡

第九条对于符合国家､本市相关规定的医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员),实施倾斜支持政策｡其中,起付标准由现行的2万元降低至1.5万元;最高支付标准由现行的30万元提高至35万元;支付比例在现行各档标准基础上提高5个百分点｡

第三章经办服务

第十条医保经办机构负责职工大病保险经办管理和服务工作,依据本办法有关规定制定经办业务流程,积极做好资金筹集､费用审核､待遇支付等管理服务工作｡

第十一条职工大病保险定点医药机构协议管理､结算办法以及职工大病保险药品目录､诊疗项目目录和医疗服务设施目录,按照本市基本医疗保险有关规定执行｡

本市职工医保人员按照职工医保､职工大额救助､职工大病､医疗救助的顺序依次结算医疗费用,并通过信息化方式实现“一站式”结算报销｡对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚､低保､特困人员､低收入家庭､重度残疾等困难群体人员,经职工医保､职工大额救助､职工大病､医疗救助后,个人实际医疗费用负担仍然较重的,继续由医疗救助资金按照相关规定给予救助｡

第十二条职工医保人员异地就医发生的医疗费用,符合本市异地就医及有关规定的,纳入职工大病保险保障范围｡

第四章监督管理

第十三条医保经办机构应及时对职工大病保险资金使用情况进行风险评估,确定预警线､运行风险点,为职工大病保险制度的平稳运行提供决策分析｡

第十四条医保经办机构应当每年向市医疗保障行政部门提交职工大病保险运行情况报告,作为调整政策的参考依据｡

第十五条建立大病保险信息公开､投诉受理等渠道,发挥媒体､公众等社会监督作用｡

第五章法律责任

第十六条医疗保障行政部门､医保经办机构及其工作人员因违反规定造成职工大病保险资金损失的,依法追回损失的资金,并按有关规定给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任｡

第十七条参保人员或医药机构及其工作人员,以欺诈､伪造证明材料或者其他手段骗取职工大病保险待遇的,由市医疗保险监督检查机构根据医疗保险有关规定责令退回骗取的资金,并依法予以罚款处罚;构成犯罪的,依法追究其刑事责任｡

第六章附则

第十八条因职工大病保险费用结算发生争议的,可以向市医疗保险结算争议调处委员会申请调解｡

第十九条本办法自2019年1月1日施行,有效期5年｡