日照市医保局实施“三个一”工作机制推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革

山东省医疗保障局2022-07-05 17:16发表于山东

日照市自2019年9月被确定为山东省按疾病诊断相关分组(DRG)付费省级试点城市以来,坚持把按疾病诊断相关分组付费作为医保支付方式改革的突破口,切实加强组织领导,完善顶层设计,加大工作力度,精心推动实施,通过建立一套标准体系､解决一批突出问题､健全一项长效机制,不断加大工作力度､狠抓改革推进,取得了阶段性成效｡2020年11月､2021年1月分别在全省率先启动了职工和居民医保基金DRG实际付费,参与试点医院达11家;截至2021年12月末,市内住院服务中实行DRG付费结算的人次和费用占比分别已达65%和77%;按照国家和省DRG三年行动计划要求,2022年初又将17家医疗机构纳入DRG付费,实现了全市二级以上公立医疗机构全覆盖,6月份再次启动扩面工作,力争于2023年1月实现医疗机构全面覆盖｡日照市被授予全省按疾病诊断相关分组付费试点工作示范市,改革典型案例被《中国医疗保障年鉴2021》收录,在国家医保动态刊发宣传｡

一､主要做法

(一)坚持统一规范,建立一套标准体系｡严格落实国家各项技术规定,夯实技术标准基础,确保上下一致不走偏｡在编码方面,主要诊断和手术操作编码全部按照国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》等技术标准进行编码;在分组规范方面,严格遵循《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》,采用《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》､《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.1版)》,完成618个本地化DRG细分组;在数据传输方面,全市统一各系统间接口标准和数据字段标准,实现传输数据标准化;在系统建设方面,不断完善系统功能模块,已经形成数据采集､结算管理､分组查询､统计分析为一体的功能较为完善的DRG付费管理系统｡

(二)坚持问题导向,解决一批突出问题｡坚持问题导向,把解决长期影响制约日照医疗卫生事业高质量发展问题做为DRG付费试点的突破口和切入点,精准施策､靶向发力｡针对轻病入院以及重复住院分解住院等问题,筛选出15个轻症病组及19个相关组,实行权重数总量控制和监控;设定14天､30天再住院控制线指标,年末对超控制线的严管重罚,每月对大数据匹配筛查确认的分解住院行为直接扣款处罚,约束医院控制不合理诊疗｡针对区域医疗发展质量､医疗服务能力不高等问题,将部分优先和重点发展的重点学科､特色专业相关的38个DRG组设置为激励组,提高付费权重鼓励医院积极收治疑难重症病例｡针对医院可能出现的高编高靠､推诿重症患者等问题,制定《日照市疾病诊断相关分组付费病案质量稽核工作方案》,强化日常稽核;建立费用极高病例补偿机制,实行日常结算､年终清算两重补偿,有效防范医院不良行为｡针对DRG付费对中医药事业扶持难､与新项目新技术融合难等问题,增设中医激励病组,开展中医集团清算,结余差别补偿;对填补全市空白､能够有力提升带动全市医疗服务能力的新技术新项目实行申请备案制并据实支付,支持医院开展新项目运用新技术,打造务实管用､富有特色的日照方案｡

(三)坚持制度创新,健全一项长效机制｡探索建立试点医疗机构DRG运行分析“月通报､月分析､月筛查､季检查”反馈通报机制,被省局评为全省基金监管检查先进单位｡“月通报”,即每月制发简报,对试点医疗机构的结算病案情况､时间消耗指数､费用消耗指数､次均费用､收入结构等多项DRG运行指标进行监测,开展函询整改,帮助､提醒医疗机构全面掌握情况､及时发现问题､改进运营措施｡“月分析”,即每月对各试点医疗机构实际收入､DRG收入､基金支付､病例分布等情况进行分析,及时分析掌握了解DRG各医疗机构､各类病组及基金总体运行情况,确保基金运行安全､医疗机构运行正常｡“月筛查”,即每月运用DRG汇集的大数据,设置系统对重复住院分解住院病例进行精准匹配筛查,对高遍高靠病组进行检索排序筛查,强化日常监管的时效性､震慑力｡“季检查”,即每季度开展一次病案质量大检查,对每月分析筛查出的高编高靠疑似病组,采用双随机一公开的办法,随机抽取病例､随机抽选专家,从临床和编码两个方面,开展病案首页和病历检查,坚决查处高编高靠､治疗不足等行为,维持打击欺诈骗保的高压态势,努力营造公平､高效､平稳的DRG运行环境｡

二､取得成效

DRG付费试点启动以来,各试点医院不断健全完善医疗质量安全管理､财务资产管理､绩效考核等现代医院管理制度,规范诊疗服务行为,强化成本核算管控,医疗服务能力､经济管理水平明显提升,医保基金使用效率明显提高,群众就医获得感明显增强,在实现医院高质量发展､医保高效能治理､群众高品质生活三方共赢的道路上迈出了坚实一步｡

(一)试点医院高质量发展势头明显｡11家试点医院体现医疗服务能力､治疗广度的DRG组数达到708组,占DRG总数的99.72%(数据来自DRG结算病例,下同);体现治疗难度的CMI(病例组合指数)上升至1.11,比上年末的1.049增长了5.83%;体现医疗服务质量的14天再住院率下降至4.19%,比上年末的4.49%下降了6.68%;体现医疗资源使用效率的平均住院日､时间消耗指数､费用消耗指数分别下降至7.22天､0.9974和0.9947,比上年末的7.67天､1.0027和1.0055下降了5.88%､0.53%和1.08%;体现医疗服务安全的低风险组死亡率和中低风险组死亡率分别下降至0.03%和0.39%,分别比上年末的0.05%和0.56%下降了40%和30.36%,DRG医保支付方式改革对医疗机构高质量发展的引领作用得到充分发挥｡

(二)医保高效能治理成效明显｡11家试点医院的收入结构持续优化,体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入同比上涨5.98%,增幅最大(其中手术收入同比上涨达到29.28%),收入占比上升至30.96%,同比增加了1.21个百分点;药品收入占比下降至23.45%,同比下降了1.69个百分点｡诊疗服务更加规范,实行权重数总量控制的15个轻症入院DRG组全年占比控制在了80%以内､出院人次同比下降了21.26%,试点医院轻症入院现象得到初步遏制｡日常监管稽核更加精准高效有力,每月通过信息系统进行大数据检索分析对照累计筛查出分解住院病例1458例,依约收回医保基金809万余元;开展并完成了前三季度病案质量专项稽核工作,共抽查检查病组55个､病例9900余份,依约收回医保基金1159万余元,DRG为实现医保更高效能的治理提供了高效便利快捷途径｡

(三)患者就医获得感持续改善明显｡日照市确定的优先发展重点学科和专业的38个激励扶持DRG组,11家试点医院出院人次同比增长达44.73%,手术(操作,下同)病例数同比增长21.73%(其中三四级手术同比增长15.1%),占出院人次的比例由上年同期的35.77%上升至42.56%,越来越多的急危重症､疑难杂症以及原需到市外就医治疗的病种在市内即可得到有效治疗,越来越多的患者在家门口即可享受到高效优质的医疗服务｡待遇保障能力不断增强,职工､居民医保基金实际报销比例(不含大病商保和医疗救助等)分别上升至76.76%､51.16%,基金使用效率进一步提高｡“看病贵”现象得到有效缓解,11家试点医院的次均住院费用下降至9065元,比上年末的9115元略有下降,其中有8家医院出现次均住院费用负增长,3家医院费用增幅也明显回落,同时有6家医院实现次均检查化验费用同比负增长,有9家医院实现了次均药费同比负增长,患者不合理医药费用挤出效应明显,大检查､大化验､大处方等不良行为得到有效遏制,群众获得感不断增强｡

来源:日照市医保局