市医保局市财政局联合出台《仙游县医共体医保支付方式改革实施方案》

2018年07月24日

近日，市医保局市财政局联合出台《仙游县医共体医保支付方式改革实施方案（试行）》（莆医综［2018］84号），借鉴三明市尤溪县医联体建设经验，2018年起，在仙游县医共体内试行医保打包支付，按照“一包干、一组团、两确定、两统一、互结算”的原则，将结余的医保基金纳入医共体医务性收入范围，激发医共体内部活力，更好地发挥区域医疗服务体系整体效益。

仙游县医共体是以仙游县总医院为龙头医院，组建成的一个责任共担、利益共享、优势互补的县域紧密型医疗服务共同体。医保部门按照“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”的原则，将拨付给仙游县的医保基金进行统一预算，总额包干给医共体调配和使用，超出总额部分的由医共体承担，结余医保基金全部归医共体。

《方案》指出，在仙游县征缴的全部医保基金，除职工医保个账部分外，城乡居民医保基金和职工医保基金总额，除去预留部份后，医保基金全部包干给仙游县医共体使用。预留的部份主要是商业保险公司代办的职工医保大额医疗费用补充医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害医疗保险保费（根据参保人数确定）支出和其他需要预留的部分。

《方案》要求，医共体所辖的仙游县参保人员的医保费征缴、医保待遇执行全市统一标准。医共体外部医疗机构（包括民营医疗机构）与医共体互为结算，仙游县参保人员转外就医，年度所产生的基本医疗保险总支出由医保经办机构与医共体结算，从医共体包干医保基金总额中支出。

《方案》明确，医共体的药品（耗材）结算按全省联合限价阳光采购结算程序不变，确保分级诊疗顺利推进。积极开展按病种收付费方式改革，稳步提升医共体相关医院按病种付费和临床路径管理比例，确保达到世行贷款医改促进项目和省里的考评要求。医保基金实行按月预付、跟踪管理、适时调整、量化考核、年终结算，其中职工医保基金按年度总额预留10%作为医保服务保证金，将城乡居民医保基金和预留后的职工医保基金分月预付给各医疗机构，医保服务保证金在年度考核后，结合当年量化管理结果与医共体一并结算。

（市医保局医保科）