利津县医保局:立足医保支付方式改革,助力县域医共体建设

发布日期:2021-08-31

利津县医保局紧紧围绕县域医共体建设工作,坚持从医保端发力,立足医保支付方式改革,坚持医疗､医药､医保“三医联动”改革重点,深入推进DIP试点､基金监管､医保服务改革,促进县域医共体健康可持续发展｡

一､推进医保支付方式改革,激发县域医共体建设新活力

一是开展DIP试点构建支付方式新体系｡以DIP国家试点县为契机,利津县医保局大力推行DIP结算方式改革,利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合,合理进行医保结算｡新的结算方式有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗资源有效利用,着力保障参保群众的医疗需求,建立规范化医保支付方式｡

二是基金管理模式为县域医共体发展提速｡县域医共体的建设和推进,医保资金起到杠杆作用,利津县医保局围绕全国县域医共体建设试点县工作,在学习先进地区经验做法的基础上,率先探索实行“总额付费､结余留用､合理超支分担”的城乡居民基本医疗保险基金管理模式｡基金管理模式改革,催生县域医共体的发展动力,加强内部精细化管理与控制,提高医保资金使用效率,推进县域医共体医疗机构医疗水平和服务水平的提高｡

三是提高基层医保结算系数推进医疗资源结构优化｡为了更好的促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力,利津县县域医共体内一级公立医疗机构医保支付等级系数由0.45提高至0.6｡一级医疗机构结算比例进一步提高,激发了基层医疗机构的工作积极性,激活基层医疗机构内生动力,引导“外流”的医保基金逐步实现“回流”,形成医保基金的良性循环,助力医共体高效运转,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求｡

四是落实集中带量采购政策减轻运行成本｡坚持“以量换价”,全面落实国家和我省药品和医用耗材集中带量采购政策｡从2021年1月1日起,冠脉支架集中带量采购结果在利津落地执行,县医保局为执行冠脉支架的医疗机构拨付预付款1.9万元,冠脉支架从7190元降至469元,降幅超93%｡冠脉支架由此进入“平价时代”,有效的降低了药品和医用耗材价格,减少群众就医支出,节省医共体运行成本,真正为医共体改革腾出空间｡

二､强化医保基金监督管理,构建县域医共体监管新优势

维护医保基金安全是医保部门的首要任务和职责,利津县医保局强化监管职责,始终把监管责任抓在手上､落实在行动上,督促县域医共体主动加强内部管理,积极开展日常稽核检查,在确保医疗质量的同时控制费用不合理增长｡

一是完善协议管理,打造监管新框架｡落实县域医共体基本医疗保险协议管理,调整完善协议管理内容,强化协议管理落到实处,提升医保服务水平,加强行业自律｡

二是强化日常监督,建立监管新网络｡强化运行监管和医保政策的落实,指导医共体集团总院加强对各分院及一体化管理卫生室､社区卫生服务站的监督管理;合理考核县域医共体医保政策落实､日常管理､住院管理等医保运行指标;采取定期检查､突击检查和电话回访等相结合的方式,加大对县域医共体的监管力度｡

三是加大打击力度,提升监管新维度｡精心组织,周密部署,组织并督促县域医共体深刻认识基金监管面临的新形势､新要求,全面排查履约情况,主动整改到位｡以医疗保障法律､法规为依据,对于现场检查､飞行检查中发现的违规行为,依法依规做出严肃处理,不断规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,维护参保人员合法权益｡

三､聚焦医保服务提质增效,打造县域医共体服务新模式

一是聚焦规范化,提升医保服务质量｡为进一步推进县域医共体医保经办工作建设,利津县医保局按照“六统一”要求,严格落实《东营市统一医疗保障经办服务办事指南》,与医共体集团总院进行业务对接座谈会｡座谈会上,县医保局对医保经办流程､岗位设置､经办服务标准等工作内容作了进一步要求,切实保障医疗机构､参保人员的医保待遇,确保基金安全运行｡

二是聚焦精细化,推动慢性病延伸服务落到实处｡利津县医保局齐抓共管,针对门诊慢性病延伸服务要求,确定了11种慢性病病种作为延伸服务试点病种,23家基层医疗机构为第一批延伸服务单位｡依托县域医共体建设实现医疗资源下沉,推行门诊慢性病延伸服务试点病种诊疗､取药和医保报销服务向基层医疗机构延伸,截止8月,为8170名慢性病患者增加卫生院定点医疗机构备案,为1627名慢性病患者增加卫生室备案,加大了慢性病延伸服务提升力度,转变单一的“诊疗模式”为“诊疗+健康管理”模式,切实提升群众健康水平｡

三是聚焦高效化,提高医保服务便捷化程度｡利津县医保局紧密结合家庭医生签约等体系建设,充分利用基层医疗资源,深化“两病”门诊用药和门诊慢性病保障,扩大政策受益面,实施精准的医保服务｡通过与卫健部门公共卫生管理系统高血压､糖尿病患者名单比对,确保“两病”患者名单准确,将基层医疗机构规范化管理的“两病”患者整体纳入保障范围,提升“两病”用药保障能力｡