关于印发《六安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》的通知

六医保秘〔2019〕72号

各县区医保局、财政局、卫健委、市场监管局：

现将《六安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

六安市医疗保障局

六安市财政局

六安市卫生健康委员会

六安市市场监督管理局

2019年10月31日

六安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

第一条按照省医保局、财政厅、卫健委和药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（皖医保发〔2019〕33号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本细则适用于我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员。

第三条符合下列条件的高血压糖尿病（以下简称“两病”）患者，享受本实施细则确定的保障待遇：

1.经具备能力的医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗；

2.未达到城乡居民医保慢性病鉴定标准。

第四条达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，按我市相关政策享受慢性病门诊保障待遇，继续执行现有的慢性病门诊保障政策，不再重复享受本实施细则规定的门诊待遇。

第五条“两病”参保人员，按照以下标准享受待遇：

（一）起付线：“两病”门诊报销不设起付线。

（二）报销比例：参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用报销比例55％。

（三）封顶线：“两病”门诊年度医保基金最高支付限额均为150元;“两病”门诊半年医保基金最高支付限额均为75元，不足半年按半年计算。

第六条“两病”门诊用药实行县（区）域内基层医疗机构定点管理，参保居民持二级及以上医疗机构开具的治疗方案及处方，在参保地联网社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。建档下月起享受“两病”门诊医保待遇。

“两病”参保人员一个年度内可以选择一家承担公共卫生服务职责的县（区）域内二级及以下定点医疗机构作为本人门诊定点服务机构；基层医疗机构应将“两病”参保人员纳入签约服务管理，提供药物治疗服务。

第七条“两病”门诊用药实行长期处方管理，对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，凭有效证件到定点医疗机构就诊的，结合患者需求，实施用药长期处方管理，一次可开具12周以内相关药品，切实减轻贫困患者频繁就医取药的负担，不得重复开药。

第八条“两病”门诊用药实行即时结算管理，患者个人只需支付个人承担的药品费用，剩余部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构结算。

第九条“两病”门诊政策用药范围按照国家和省医疗保障局文件执行。

第十条定点医疗机构对“两病”患者门诊降血压或降血糖药物，要按最新版国家和安徽省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录中甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

第十一条各县（区）医疗保障部门及定点医疗机构要运用通俗易懂的宣传语言，在经办大厅、基层医疗卫生机构内准确宣传“两病”医保待遇保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期。

第十二条定点医疗机构要加强“两病”患者诊治与管理，建立健全门诊用药保障机制，杜绝“两病”患者挂床住院等违规行为的发生，引导住院率回归合理水平。

第十三条医疗保障部门负责城乡居民“两病”门诊用药保障组织工作，医疗保险经办机构负责具体实施工作。

财政部门积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。

卫生健康部门做好“两病”患者的健康管理，加强“两病”患者健康教育，提高群众防治疾病健康意识，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

市场管理部门负责做好“两病”用药生产、经营、使用等环节的质量监管。

第十四条本细则自2019年11月1日起施行。

六安市医疗保障局2019年10月31日印发