关于自治区政协十一届五次会议第199号提案协办意见的函

发布时间:2022-07-20来源:宁夏医疗保障局

自治区卫生健康委员会：

现就提案人杨淑丽提出的关于提升乡村医疗服务能力的提案，提出如下协办意见：

一、基本情况

为提高基层医疗机构服务能力，推进落实自治区县域紧密型医共体建设，自2019年在5个县域试点开展紧密型医共体医保支付方式改革以来，积极加强部门协同，先后印发了县域紧密型医共体医保支付方式改革试行办法及全区实施意见，在全区县域按照“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”原则，全面开展县域紧密型医共体医保支付方式改革，将县域内医保基金打包至医共体，并且结余的部分可由医共体用于服务能力的提升。

二、主要做法

（一）完善总额付费管理，加强绩效考核。一是大力推进大数据应用，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，结合成员单位历年总额使用情况等因素，科学确定医共体医保基金包干总额，将县域内参保患者县内及异地就医费用全部打包至医共体，由医共体统筹使用，并在总额分配上做好与市级医保支付方式改革的衔接。二是加强监督考核，县域内建立紧密型医共体医保考核评价办法，设置合理考核指标及标准，将考核结果与医保基金总额拨付等挂钩，对经考核达标后结余的医保基金，可由紧密型医共体统筹用于各医疗卫生机构事业发展。三是推行合理超支分担，为减轻医共体运行负担，对考核合格后超支的费用，按照补偿比例，由医保基金和医共体共同承担。

（二）推进双向转诊，落实分级诊疗制度。一是对医共体内就医的参保患者，因同种疾病需要从基层医疗机构向上转诊的实行累计计算起付线，最高收取不超过所就诊最高级别医疗机构的起付线，同时因同种疾病需下转到基层医疗机构进行康复等治疗的，不再重复收取起付线，减轻群众就医负担。二是推行差异化医保支付政策，基层医疗机构报销比例高于高级别医疗机构报销比例，引导患者首选基层医疗机构住院就医。三是支持共享医疗，紧密型医共体内建设影像中心、检验中心、心电监护中心等共享医疗服务中心并纳入医保支付范围。同时落实国家关于检验检查结果互认工作要求，避免不必要的重复检查，减轻就医负担。

三、下一步工作方向

下一步将继续指导各县（区）做好县域紧密型医共体医保总额打包付费与市级付费衔接，按照DIP等付费改革特点，科学合理确定医共体打包总额，做好基金运行的监管，落实结余留用，允许结余基金由医共体用于服务能力提升等，做好合理超支分担，减轻医疗机构超支负担。

对于提案中提到的普通门诊统筹事宜，根据前期政策落实专项调研情况看，部分基层医疗机构存在明显的医疗服务能力不足以及行为不规范的情况，建议进一步从行业管理角度加强医疗机构行为规范和医疗服务能力提升，同时加强基金监管，同时根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况，适时调整门诊统筹基金包干标准等相关政策。

自治区医疗保障局

2022年6月29日

联系单位及电话：自治区医保局医药服务管理处，0951-5166051。

抄送：自治区政协提案委员会，自治区人民政府督查室。