(百医保发[2021]25号)关于开展按疾病诊断相关分组DRG付费考核工作的通知
百色市医疗保障局关于开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费考核工作的通知
百医保发〔2021〕25号
各县(市､区)医疗保障局,市医疗保障事业管理中心:
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组(DRG)付费技术规范和分组方案》《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》《百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法实施细则(试行)》等相关规定,决定开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费考核工作(试行),现将有关事项通知如下:
一､考核主体和对象
(一)考核主体｡市医疗保障部门负责全市DRG付费的运行监督与考核,具体由市医疗保障事业管理中心组织实施｡
(二)考核对象｡全市实施按DRG付费的定点医疗机构｡
二､考核内容
考核主要包括医疗机构的组织管理和制度建设､病案质量和目录管理､医疗服务能力､医疗服务行为､医疗质量､资源使用效率､费用控制､医保部门指令性任务完成情况等内容,具体考核指标评分表见附件｡
三､考核流程
各县(市､区)医疗保障局成立考核小组,以县(市､区)为单位按照医疗机构的属地管理原则对本辖区实施DRG付费的医疗机构进行考核,考核结果全市互认｡
市医疗保障事业管理中心负责组织市级DRG考核组,对百色市人民医院､右江民族医学院附属医院､百色市妇幼保健院､百色市中医医院､百色市第二人民医院进行考核,考核结果全市互认｡
考核以实地查看为主,结合DRG结算与病案填报系统日常数据情况进行,考核应于次年的1月20号之前完成,考核结果于考核完成后10日内上报市医疗保障局｡市医疗保障局根据工作实际情况,适时对各县(市､区)上报的DRG专项考核结果进行随机抽查复核｡
四､考核结果运用
DRG付费考核作为定点医疗机构年度协议考核内容中的专项考核,结合年度协议考核进行,考核总分100分,计入定点医疗机构年度协议考核总分｡考核结束后,医保部门根据年度协议考核结果对医疗机构进行质量保证金返还和年终清算拨付｡
考核过程中,扣分项中涉及违反基金管理､协议管理的项目,按相关规定移交基金监管科进行处理｡
五､其它
本通知自下发之日起试行｡上级有新规定的,按新规定调整考核内容或按新规定执行｡
附件:1.DRG付费专项考核表
2.有关考核指标及术语解释
百色市医疗保障局
2021年11月9日
附件1DRG付费专项考核评分表
被考核试点医院： 医院负责人（签字）： 考核得分：
考核 内容 | 具体指标 | 分值 | 评分方法 或计算公式 | 评分标准 | 考核 得分 | 备注 |
组织管理和制度建设 （8分） | 成立由分管院领导和相关人员组成的DRG管理组织，明确职责分工，并配备专人具体负责DRG管理工作。 | 2 | 现场实地查看 | 无成立DRG管理组织文件的此项不得分；成立DRG管理组织，无明确分工扣0.5分，无专人负责扣0.5分。 | ||
病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等制度健全，相关文书按规范管理。 | 2 | 现场实地查看 | 管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。 | |||
开展对医务人员的DRG政策宣传；每半年对单位职工进行DRG知识业务培训。 | 2 | 现场实地查看 | 无相关宣传材料，扣1分；每半年无培训记录、图片等培训资料，扣1分 | |||
制定并实施DRG病案审查工作奖惩制度 | 2 | 现场实地查看 | 无DRG病案审查流程，扣1分；无DRG病案审查工作奖惩制度相关文件，扣1分； | |||
指令性任务完成情况 （10分） | 医疗保障年度指令性任务完成情况。 | 10 | 通过日常工作表现评定 | 按完成情况计分。 | ||
病案质量和目录管理 （35分） | 按要求建立电子病案管理系统。 | 2 | 现场实地查看 | 未建立的扣2分。 | ||
数据上报完整性 | 2 | 根据数据报送情况 | 发现病案首页信息填写不完整、不准确，HIS系统漏报、错报数据信息，扣1分；人为原因造成大范围数据丢失或数据传输错误，扣2分 | |||
数据上报、病例分组反馈及时性 | 2 | 根据数据报送、病例分组反馈情况 | 每月不严格按照医保部门时限要求上传病案信息，扣1分；不按时对病例分组反馈的扣1分。 | |||
严格执行15项医保信息业务编码标准并及时动态维护医保信息业务编码。 | 5 | 根据日常数据情况 | 违规1例扣1分；未及时维护的每次扣1分。 | |||
严格执行基本医疗保险药品目录管理、基本医疗保险医疗服务项目管理规定。 | 4 | 根据日常数据情况 | 违规1例扣0.1分。国家有特殊要求配备使用的，如谈判药品等，而未配备使用的发现1例扣1分。带量采购药品未完成约定采购量，扣1分。 | |||
出院诊断、手术操作名称与病历描述不符、错填、漏填、多填 | 10 | 随机抽取病历不少于30份进行审核 | 发现1例，扣1分，导致入组错误的，扣减对应差额。 | |||
疾病编码、手术操作编码错编、漏编、多编、高编 | 10 | 随机抽取病历不少于30份进行审核 | 发现1例，扣1分，导致入组错误的，扣减对应差额，其中高套编码的发现1例，扣1.5分，并扣减对应差额。 | |||
医疗服务能力 （6分） | 医疗机构收治病例覆盖DRG组数。 | 2 | 根据系统数据提取考核 | 相较上一年同比下降的，每下降5个百分点扣0.5分。 | ||
病例组合指数值（CMI 值） | 2 | 根据系统数据提取考核 | 相较上一年同比下降的，每下降5个百分点扣1分。 | |||
住院服务人次数 | 2 | 根据系统数据提取考核 | 相较上一年同比下降的，每下降5个百分点扣0.5分。 | |||
医疗行为规范 （21分） | 严格执行自治区、市医疗收费标准 | 2 | 现场实地查看 | 不能做到价格、收费公开的扣1分。不向社会公开医药费用和费用结构的扣1分。 | ||
减少必要服务 | 3 | 应该必须提供的医疗服务项目没有做，疾病诊断诊疗所需的必要医疗服务减少（随机抽取病历不少于30份进行审核） | 发现1例扣1分。 | |||
过度医疗 | 3 | 套餐式检查、超范围治疗、超范围用药、重复用药、过度检查诊疗等 | 发现1例扣1分，并扣减对应费用。 | |||
低标准入院 | 3 | 无住院指征收治住院，住院期间无实际治疗，可在门诊进行医治的住院病历（随机抽取病历不少于30份进行审核） | 发现1例扣1分，并扣减对应DRG付费金额。 | |||
拒收病人、推诿重病人 | 4 | 查看违规、投诉、举报记录，随访。 | 发现1例扣1分。 | |||
分解住院 | 4 | 随机抽取病历不少于30份进行审核 | 发现1例扣1分，对分解出的住院病历扣减对应DRG付费金额。 | |||
转嫁住院费用，违规让住院患者到门诊或院外购买目录内药品或医用耗材等 | 2 | 查看违规举报记录，随访 | 发现1例扣1分。 | |||
医疗费用控制 （8分） | 人次人头比 | 3 | 人次人头比=出院人次/出院人数。由系统提取数据考核。 | 相较前、上一年同比上升的，每上升1个百分点扣1分。 | ||
参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例 | 3 | 由系统提取。参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例=参保患者住院非合规医疗费用/参保患者住院总费用×100% | 参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例控制在10%以内，高于控制范围后每超出1%，扣1分 | |||
不合理收费 | 2 | 现场查看。重复收费、串换收费、分解收费、捆绑收费、超量收费、虚记费用、串换医保收费项目编码等 | 发现1例扣1分，并扣减对应费用。 | |||
医疗质量管理 （4分） | 14日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗，纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外） | 4 | 14天内再住院率=同一参保患者同诊断14内再住院人次数/同期参保患者出院人次数×100%。由系统提取数据考核。 | 相较前一年同比上升的，每上升0.5个百分点扣1分。 | ||
资源使用效率 （8分） | 费用消耗指数。 | 4 | 在系统提取数据考核 | 相较上一年同比上升的，每上升1个百分点扣0.5分。 | ||
时间消耗指数。 | 4 | 在系统提取数据考核 | 相较上一年同比上升的，每上升1个百分点扣0.5分。 |
注：总分100分，考核得分保留两位小数；
考核组人员（签字）： 考核时间: 年 月 日
附件2有关考核指标及术语解释
1.医疗机构收治病例覆盖DRG组数:DRG组数,代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围,体现医疗服务的广度｡每个DRG组表示一类疾病,包含多个病种｡出院病例覆盖的DRG组数越多,说明这个医院能够提供的医疗服务范围越广｡
2.病例组合指数值(CMI值):是某个医院的例均权重,跟医院收治病例的类型有关,CMI值越大,说明该医院治疗病例的平均技术难度水平越高｡CMI值也能反映出医院医保基金的获取能力｡
3.分解住院:指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院,在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为｡包括:(1)术前检查费用分解至门诊结算;(2)同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算;(3)病人出院后通过调整主诊断再次入院;(4)可以一次完成的多个手术分解为多次手术;(5)将不符合出院条件的病人转至他院治疗;(6)相同疾病转科治疗,多次结算;(7)其他分解住院情况｡
4.推诿重病人:无正当理由,下列情形可视为推诿危重病人:(1)在急诊室留观超过72小时,未被收入住院病房继续治疗的;(2)患者及家属投诉查实的,医疗机构不予以接收危重病人事件的;(3)经大数据分析,危重病人治疗病例不合理下降的;(4)其他可以被认定的情形｡
5.减少必要服务:为了获取更多利益,该用的药物不给使用,该进行的治疗不予治疗,或将不符合出院指征的病人出院,影响疾病治疗,甚或危及病人生命｡
6.费用消耗指数:=Σ(该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数｡如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗费用较高｡
7.时间消耗指数:=Σ(该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数｡如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗时间长｡
8.人次人头比:指出院人次和出院人数的比值｡这是针对重复住院的管控指标｡比值大说明重复住院多｡
9.参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例:参保患者住院个人自费医疗费用/参保患者住院总费用×100%｡
10.指令性任务:主要指国家医疗保障部门或自治区党委政府以及市委市政府布置的任务｡每年度根据要求确定该任务｡
11.评分表里各细分项最高扣分额不得超过该细分项所赋分值｡