银川市人力资源和社会保障局关于完善医疗保险按床日结算精神病专科医院住院医疗费用有关问题的通知

银人社发〔2017〕305号

市医保中心,各县(市)区人社局,各定点精神病专科医院:

为深入推进医疗保险制度改革,进一步完善我市医疗保险费用结算制度,科学规范城镇职工和城乡居民基本医疗保险精神疾病住院费用结算管理,保障参保人员合理医疗,提高医疗保险基金使用效率,结合我市实际,现就进一步完善医疗保险按床日结算精神病专科医院住院医疗费用的有关事项通知如下:

一､适用范围

我市医疗保险定点精神病专科医院诊疗各类精神疾病参保患者的住院医疗保险费用结算｡

二､住院床日费用结算标准

床日付费医保基金支付标准宁安医院按140元/床日､民康医院按125元/床日､安康医院按70元/床日结算｡大额医疗补助､公务员医疗补助不再结算支付｡城乡居民大病保险不执行床日付费｡

以后根据医疗保险政策调整､物价变动等因素可作适当调整｡床日付费支付标准包含所有住院医疗费用(含因病情需要在外院所做的检查治疗等费用)的医保统筹基金支付部分｡

床日费用按城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金分别结算支付｡

精神病人“假出院”期间,不计算床日付费｡

三､实行医保结算总床日指标管理

科学确定年度住院医保结算总床日指标,建立年度住院总床日超指标分担机制｡以后根据参保情况､发病率､医疗资源重大调整等因素可作适当调整｡

医保结算总床日上限以各精神病专科医院2016年医保实际结算总床日为基数,医保经办机构在年终决算时按下述办法核算后确定:

1.医保结算总床日在2016年总床日上限105%以内的(含105%),按当年实际总床日结算｡

2.医保结算总床日在2016年总床日上限105-110%之间的(含110%),按50%的比例计入当年总床日上限｡

3.医保结算总床日在2016年总床日上限110%以上的,住院天数不再计入当年总床日上限｡

4.医保结算总住院床日指标含区内异地参保人员在其精神病专科医院住院的床日｡

5.医保结算总床日上限应保留整数,有小数点的四舍五入｡

四､结算管理

1.各精神病专科医院与参保患者结算住院费用时,按照自治区基本医疗保险有关规定的报销比例执行｡参保人员在精神病专科医院住院医疗不再设定起付线｡

在本地非精神病协议定点医院就诊的,待遇及结算办法不变｡

2.参保精神病人转入非精神病协议定点医院就诊的,按照银川市基本医疗保险的有关规定执行｡

3.医保经办机构应于每年1月预付各精神病专科医院一个月的预付费用,月预付额度按年初确定的本年度月度平均总床日天数进行计算,次月根据床日付费控制指标按月结算｡

年终决算根据年度医保结算住院总床日指标及年终考核结果进行决算｡职工医保和城乡居民医保按所占比例分别决算｡

4.因物价政策调整､医疗保险政策调整及定点精神病专科医院医疗资源发生重大结构性调整等原因,致使医疗费用大幅度增加,导致定点精神病专科医院发生的符合规定的实际费用与年终决算额度异常,在总额预付､总量控制范围内,年底经审核后,可作适当调剂｡超出总床日控制指标部分的费用不予调剂｡

五､年终考核

三级定点精神病专科医院住院费用医保报销比例应达到70%以上,二级定点精神病专科医院住院费用医保报销比例应达到75%以上｡报销比例降低一个百分点(百分点后小数点四舍五入),年终考核时住院总床日天数核减1%｡

核减天数=总床日天数*1%

医保报销比例=总统筹基金支付/(总医疗费用-超标准床位费)*100%

协议定点精神病专科医院应加强日常管理,如查实存在虚记床日天数的,每查实一例,年终考核时住院总床日天数核减0.1%｡

核减天数=总床日天数*0.1%

六､几个具体问题的处理

1.2017年精神病专科医院住院费用医疗保险床日付费按本通知执行｡

2.本通知下发前,已办理了出院结算的参保人员,其待遇不再补差｡

3.每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个结算年度｡每年12月31日24时前定点精神病专科医院应将在院的参保患者办理出院费用结算｡

4.2017年年终考核指标中的医保报销比例,以2017年下半年的指标为准｡

请市医保经办机构､相关计算机公司接到本通知后,尽快做好软件调整工作,经办机构尽快完善协议管理的相关约定(也可签订补充协议),确保参保人员及时享受到相应的待遇｡工作中遇到的问题请及时报告我局｡

银川市人力资源和社会保障局

2017年6月1日

(此件公开发布)